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1、西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表职工医保城乡居民医保姓名性别年龄身份证号码参保所属地联系电话单位名称（居民不填）申请病种（O为需复审病种）口恶性肿瘤门诊治疗口尿毒症期口器官移植抗排异检查及辅助用药口白血病门诊治疗口血友病口脑瘫口再生障碍性贫血C）儿童生长激素缺乏症口肝硬化失代偿期口帕金森氏综合征口苯丙酮尿症口肾病综合征口强直性脊柱炎口精神病口类风湿性关节炎肝豆状核变性口慢性阻塞性肺疾病口冠心病口脑血管病恢复期慢性肾功能衰竭口高血压合并脑出血阿尔茨海默病口慢性肾小球肾炎口肺源性心脏病。特发性血小板减少性紫瘢C）系统性红斑狼疮C）慢性活动性肝炎口糖尿病伴有并发症口风湿性心脏病口高血压并发症口
2、扩张型心肌病口低磷性佝偻病。紫瘢性肾炎。视神经萎缩。甲状腺功能减退症。甲状腺功能亢进症C）肺结核（耐多药）。骨髓增生异常综合征O巨趾症。癫痫C）硬皮病（硬斑病）口大骨节病口氟骨病口克山病申请人签字专家鉴定意见口通过口不通过鉴定专家1：年月日口通过口不通过鉴定专家2：年月日定点医疗（医保经办）机构鉴定意见（公章）经办人：生,月E备注1.门诊慢性病初次资格认定通过后，自认定通过次月起开始生效；2.慢性病参保人员需选择提供门诊慢性病直接结算服务的定点医药机构（医院和药店）持医保电子凭证或社保卡（城乡居民可持本人身份证）就诊或购药；3.定点零售药店购药需持定点医疗机构医师开具的用药处方，在处方有效期内进行购药；4.经单位向医保经办机构提交资格认定资料的，需在此表空白处加盖单位公章。
