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健康登记表和健康承诺书姓名联系电话单位紧急联系人姓名紧急联系人电话14天内有无进出中高风险地区，有无接触疑似、确诊患者史有（）无（）有无注射新冠疫苗有（）无（）目前健康状况（可多选）：发热（）咳嗽（）咽痛（）胸闷（）腹泻（）头痛（）呼吸困难（）恶心呕吐（）无上述异常状况O其他需要说明的情况本人承诺，以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。本人签字：日期：
