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1、科普基地类别场馆类非场馆类宁夏回族自治区科普基地申报表申报单位名称（单位盖章）单位地址单位法定代表人联系人及电话填表日期年月日宁夏回族自治区科学技术厅一、基本信息申报单位名称申报基地名称上级主管单位详细地址邮编法定代表人联系人移动电话固定电话传真邮箱二、科普工作管理制度、计划等有（请附材料）口无三、科普工作人员情况专职科普人员数：名；兼职科普人员数：名。专兼职姓名年龄专业学历职称从事科普工作年限四、科普展示场所总面积：m其中室内场馆m2,室外m2五、每年对外开放时间：天；对青少年实行免费开放或者优惠开放时间：天六、科普经费本年度投入情况政府投资：万元；社会赞助：万元。单位自筹：万元；其他：万元
2、。七、基地对外宣传渠道口网站口网页网址：口微博口微信口其他客户端名称：八、单位概况（包括申报单位简介、开展科普工作情况、今后3年发展规划等，不超过100O字）九、为公众提供的科普宣传品（包括科普设施、器材、展品等）序号宣传品名称数量传播量12345十、已获命名与奖励情况（附相关证明）十一、近两年来科普典型活动序号日期活动名称主要参与对象人数12345678910申报单位承诺书本材料的所有填报内容真实有效，本单位承诺对填报内容承担一切责任。申报单位负责人（签字）单位（公章）年月日市、县（区、市）科技行政管理部门或自治区直主管部门审核意见负责人（签字）单位（公章）年月自治区科技厅审核意见负责人（签字）单位（公章）年月
