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1、工伤事故调查表姓名出生年月性别男女身份证号I所属部门乍间职位/岗位入职日期员工正常工作事故时从事工作事故时间年月日时分事故地点就诊时间年月日时分目击者伤情:请在相关项目前打口烧伤口切口磨擦伤口挤治疗方法：口厂内急救口ii口截肢口永受伤部位：口眼口，口腹部口可口腿口以提供的治疗：（缝合,吃药事故发生时的工作任务：口操作机器：（机器名称）口处理材料口维修和维护（建筑）请说明直接导致员工受伤伤口烫口刺破口擦伤口挫伤压伤口骨折口撕裂伤口电击职业病其它:昔假1-3天外送治疗口请假4T2天口请假10天以上天久伤残口死亡口其它：k口颈部口背部口胸部F臂口手腕口手口手指口脚趾口脸部口其它:或其它）口操作手工工
2、具：口维修和维护（机器）：口其它（请描述）的设备或物体：事故报告：事故经过?（前因后果的阐述）填报人：有无使用相关工具：无口有（使用何种工具）有无使用个人劳动保护措施：无口有（佩戴哪些劳保用品）员工从事这种活动的频率如何？每天每周每月口每月不到一次以前从来没有这种活动是正常工作的一部分吗？口是口不是员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序？有口没有工人是否按照标准操作程序进行？违反标准程序描述：口是口否如果没有,请描述如何违反标准操作程序进行危害分析：下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打“J”注：1.工伤发生第一时间请事故车间通知安保部，进行事故知悉及调查；2 .本表为工
3、伤假期申请必备表格，另需附上医师证明、病例、发票原件、住院者提供出院小结等;3 .请事故车间在发生事故起两个工作日内将事故情况经过提报至安保部，加强工作效率；口机器或工具的缺陷.口没有正确的使用机器或工具.口机器的设计导致员工紧张或导致员工出错.口机器或员工所处的位置导致危险状况. 没有书面或已知的工作程序.口工作程序存在,但员工并不知道. 员工不能胜任此工作.口工作程序中的任务是一项不安全的任务. 没有检查机器导致未能发现危险的存在.口没有正确的机器或工具.口机器或工具的质量导致危险状况.完成该任务工作场所不够大.工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素.口工作程序存在,但员工没有遵守.工作
4、程序中的任务太难，以致无法进行.没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品.口工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求.员工没有正确的个人防护用品.员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用.口没有指明该工作所需要的紧急装置.口管理人员没有发现或预测潜在的危险状况.主管没有发现或纠正违反工作程序的行为.口其它诱发因素：防止再次发生的建议:口员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害.已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作.管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况.口没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任.增加培训口调整设备维修口改进照明,通风等设施口修改程序口增加防护或安全装置口个人防护用品其它：口修理设备 口厂房管理 监督事故车间当班主管意见:签名:事故部门负责人意见:签名:安保部意见及工伤风险分析2签名:公司意见:签名:工伤决策：口同意工伤认定处理不同意决策者:表单编号：
