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1、钙拮抗药,1200万,1530万,1670万,1750万,世界范围来看，发病率和死亡率一直呈上升趋势。,死亡人数,心血管疾病的流行概况,钙拮抗药,选药,一）选择性钙拮抗剂 1.苯烷胺类:维拉帕米（Verapamil，异搏定）2.二氢吡啶类:硝苯地平（nifedipine，心痛定）、尼莫地平（nimodipine）、尼群地平（nitrendipine）、氨氯地平（amlodipine，络活喜）3.苯硫卓类:地尔硫卓（diltiazem）二）非选择性钙拮抗剂 1.二苯哌嗪类：氟桂利嗪、桂利嗪 2.普尼拉明 3.其他 哌克昔林,注意事项,严格按医嘱服药，不可任意增减药量或延长用药间隔时间，不可擅自骤
2、然停药。宜在餐前或临睡时服用，但不宜用茶、咖啡、可乐等含咖啡因的饮料送服。使用缓释片或控释片时不应咀嚼或掰开服用。静注速度宜缓慢。用药过程中应密切观察用药后的不良反应，病人用药期间，如感严重头晕、头痛、胸痛及心率加快等症状时，应及时报告医师，及时改换其他药物。,药理作用,(1)负性肌力作用：钙拮抗药使心肌细胞Ca2+负性肌力 但硝苯地平 轻微正性肌力(?)(2)负性频率和负性传导：(3)对缺血心肌的保护作用：缺血时心肌细胞内 Ca2+心肌细胞坏死 保护心肌细胞(4)抑制心室重构：Ca2+血管紧张素及其他促生长因子 心肌细胞肥厚、非心肌细胞增殖心室重构,钙拮抗药,一：对心脏的作用,(),(),(
3、1)舒张血管平滑肌：钙拮抗药 Ca2+内流小A舒张Bp 冠脉血管、脑血管扩张冠脉流量，侧枝循环、脑血流量(2)对抗动脉粥样硬化：(3)抑制血管重构：Ca2+血管紧张素及其他促生长因子 血管SMC肥厚，间质成分重排血管重构,钙拮抗药,二：对血管的作用,(),(),药理作用,三：其它作用,（1）抑制血小板聚集：Ca2+血小板聚集。（2）增加红细胞变形能力，降低血液滞度：红细胞内Ca2+变形能力、血粘滞度 血流障碍,(),药理作用,钙拮抗药,钙拮抗药,三种钙拮抗药对心血管作用比较,药物 冠脉扩张 外周血管扩张 负性肌力 负性频率 维拉帕米 硝苯地平 地尔硫卓（注：为作用的强弱，为无作用）,讨论,心绞
4、痛的患者可否用钙结抗药？高血压患者可否用钙结抗药？慢性心衰伴室上性心动过速的患者可否用钙结抗药？,根据钙拮抗药的以上特点讨论。,1.心绞痛:对各型心绞痛都有不同程度的疗效 变异型心绞痛 首选 2.心律失常:室上性心动过速，常用维拉帕米，地尔硫卓 3.高血压:常用硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等4.脑血管疾病:尼莫地平、氟桂嗪舒张脑血管改善脑血流量短暂性脑缺血发作、脑血栓形成及脑栓塞 5.其他:雷诺病,临床应用,案例一,心血管内科，吴某，女，48岁，主诉有头痛、心悸、胸闷、眼花，情绪激动或劳累时更明显，血压167/100mmHg。医生给其应用硝苯地平降压治疗。患者服药后感到头痛，体位改变时明显。请
5、作出初步判断。,不良反应,一般不良反应：颜面潮红，头痛，踝部水肿等，多与血管扩张有关，以硝苯地平较明显。严重心血管反应:(1)诱发或加重心绞痛、心梗。硝苯地平多见，与受体阻断剂合用可减少此反应。(2)诱发或加重心功能不全。以地尔硫卓、维拉帕米多见。(3)诱发心律失常(4)血压冠心病和中风，以硝苯地平类多见，舌下含服或夜间服用更危险。因此，长期用药应以缓释长效制剂为宜，不宜用短效、速效制剂。,、,选择作用于血管的钙拮抗药,二氢吡啶类钙拮抗药硝苯地平氨氯地平尼莫地平尼群地平非洛地平伊拉地平尼卡地平尼索地平,硝苯地平药理作用1、扩张血管 舒张冠状动脉和外周血管平滑肌。增加正常心肌和冠脉狭窄区的血流量
6、。能对抗乙酰胆碱、去甲肾上腺素、5-羟色胺及强心苷等引起的冠脉痉挛。还能降低肺血管阻力及肺动脉压，可治疗肺动脉高压症。2、对心脏 常用量对窦房结和房室结的直接抑制作用很弱，对传导系统无明显影响，并常被其反射性兴奋交感神经的作用掩盖或抵消，故心率和房室传导可不变或加快，心收缩力加强。3、血流动力学效应 可使外周血管阻力降低，降压作用强而迅速，心排出量增加。4、抗血小板聚集及抑制血管平滑肌增生等作用。,临床应用1、心肌缺血 包括无症状心肌缺血和各种心绞痛，对不稳定型心绞痛与普萘洛尔合用。2、高血压 轻、中、重度高血压和高血压危象。3、伴有哮喘而又不能使用-受体阻断药的高血压和心绞痛者。4、外周血管
7、痉挛性疾病 如雷诺病,硝苯地平的控释剂或缓释剂起效缓慢，血药浓度波动小，可避免短效制剂所致的反射性交感神经兴奋，不良反应的发生率明显降低；作用时间延长，用药次数少，病人易于接受。,氨氯地平 第二代二氢吡啶类药物，作用类似硝苯地平，主要特点有：1、起效慢，可减轻由扩张血管导致的反射性心率加快、头痛、面红等症状。2、口服吸收良好，生物利用度高，不受食物影响。半衰期约为36小时，作用为持久，每天只需用药1小时。3、血药浓度峰谷波动小，病人能较好耐受，既能在24小时内较好控制血压，又可减少在此期间因血压波动所致的器官损伤。4、促进缓激肽中介的NO产生，明显增加CHF患者冠脉微血管中NO含量，调节心肌耗
8、氧量。5、防止或逆转心肌肥厚，还有抗肿瘤坏死因子及白介素等作用。6、不良反应与硝苯地平相似，但发生率较低。,尼莫地平 为一强效脑血管扩张药。其脂溶性高，可迅速通过血脑屏障，在降压作用不明显时就表现出对脑血管的扩张作用，并对脑细胞有保护作用。用于脑血管疾病，如蛛网膜下腔出血，缺血性脑卒中，脑血管灌注不足，脑血管痉挛，痴呆、偏头痛等。尼群地平：作用较慢，但较长，反射性心率加快作用较弱，适用于各型高血压。非洛地平：对血管选择作用较强；对血糖、血脂无影响；可用于心绞痛、高血压。,减慢心率的钙拮抗药,维拉帕米、地尔硫卓药理作用 1、心脏 降低窦房结起搏细胞自律性，减慢窦性频率，但此作用可悲反射性交感神经
9、兴奋所部分抵消。对心肌具有负性肌力和负性传导作用。其减慢房室传导作用是其治疗阵发性室上性心动过速的依据。2、维持或增加冠脉血流 扩张大的冠脉和侧支循环，增加冠脉血流量。3、扩张血管降低血压 对外周血管有明显的扩张作用，使外周阻力、平均动脉压下降，心脏氧耗量降低，此对冠心病人有利。4、维拉帕米可明显抑制非血管平滑肌的收缩活动，如抑制胃肠平滑肌而引起便秘。,临床应用 治疗室上性心律失常、心绞痛、高血压、肥厚性心肌病等。,其他钙拮抗药,桂利嗪、氟桂利嗪：治疗脑血管功能障碍，如血管性痴呆及脑供血障碍，能改善记忆、增加智力，也用于偏头痛或各种眩晕。不良反应较少。偶尔嗜睡、皮疹。哌克昔林：用于稳定型心绞痛，不良反应为眩晕、无力，偶见周围神经炎。普尼拉明：用于治疗心绞痛、室性早搏、室性心动过速等。,
