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1、现场检查评分记录表（安全防护部分）表1表号：PLYC-JL-4.4.6-11-01施工项目：工程名称：年月日序号检查项目检查情况1土方工程安全防护符合标准。是否口2脚手架支搭符合标准。是否口3脚手架作业面安全防护齐全有效。是否口4现安全网支搭符合标准。是否口5防护棚、架设置合理，符合要求。是否口6场孔、洞、坑有牢固防护门。是否口7阳台、楼层、屋面、临边防护措施可靠。是否口9管井口有固定防护门。是否口10井字架、龙门架、照明架支搭符合标准。是否口11理高车吊笼、卸料平台安全防护措施可靠。是否口12材料、设备放置安全合理。是否口13施工现场无违章作业。是否口14安全措施方案符合实际并能贯彻实施。是
2、否口15资高大异形架子有设计审批、验收手续。是否口16安全技术交底资料齐全。是否口17料安全检查资料齐全。是否口施工单位负责人签字:（临时用电安全部分）表2表号：PLYC-JL-4.4.6-11-02施工项目：工程名称：年月日序号检查项目检查情况1线路施工区、生活区架设配电线路应符合有关规范是否口2施工区、生活区按规范装设照明设备是否口3照明照明灯具和低压变压器的安装使用符合规定是否口4特殊部位的内外电线路按规范采取安全防护是否口5施工区分级配电，配电箱、开关箱位置合理是否口6配配电箱、开关箱安装和内部设置符合规定是否口7电箱箱内电器完好，选型定值合理，标明用途是否口8箱体牢固、防雨、内无杂物
3、、整洁、编号，停用后断电加锁是否口9配电系统按规范采用接零或接地保护系统是否口10保电力施工机具做可靠接零或接地是否口11护现场的高大设施按规范要求装设避雷装置是否口12配电箱、开关箱设两级漏电保护，选型符合规定是否口13值班电工个人防护用品穿戴齐全，持证上岗是否口14机施工机具电源入线压接牢固整齐，无乱接、扯、压砸现象是否口15手持电动工具绝缘完好，电源线无接头破损是否口16具电焊机及一、二次线防护齐全，焊把线双线到位，无破损。是否口17资临时用电有设计书（方案）和管理制度齐全是否口18配电系统有线路走向，配电箱分布及接线图是否口19料电工值班室有值班、设备检测、验收、维修记录是否口施工单位
4、负责人签字:现场检查评分记录表（机械安全部分）表3表号：PLYC-JL-4.4.6-11-03施工项目：工程名称：年月日序号检查项目检查情况1附着式、内爬式起重机的锚固应符合规定是口否口2信号指挥人员有明显标志，未兼作其它工作是口否口3起重机械运行中按规定保持安全距离是口否口4中小型机械的使用应符合规定是口否口5搅拌机设置及安装符合规定是口否口6卷扬机的地锚设置符合规定是口否口7机械设备传动外露部分要有防护装置是口否口8机械设备维护保养符合规定是口否口9机械设备电气控制箱齐全有效是口否口10机械设备布置应符合平面图是口否口11操作人员持证上岗是口否口其他情况：施工单位负责人签字：被检查人员签字
5、：（保卫、消防管理部分）表4表号：PLYC-JL-4.4.6-11-04施工项目：工程名称：年月日序号检查项目检查情况1现场重要出入口应设门卫室，昼夜有值班人和记录是否口2建筑物内外消防道路和通道畅通是否口3现场有明显的防火标志是否口4消防设施、工具、器材设置符合规定是否口5施工现场内禁止吸烟，或设吸烟室是否口6工程场所内不准做仓库，不准积存易燃可燃材料是否口7现工程内不准安排职工和他人居住是否口8场现场临时建筑符合防火规定是否口9状仓库内易燃性油料和料具不能混放是否口O况剧毒、易燃物应有严格的领退手续是否口11油漆库和油工配料房分开设置是否口12氧气瓶、乙烘瓶（罐）使用符合规定是否口13明火
6、作业符合规定要求是否口14建筑材料、机具和成品保卫措施健全有效是否口15施工现场未经批准，不准使用电热器具是否口16电、气焊工必须持证上岗是否口17保卫、消防设施的布置要符合平面图是否口18资料施工现场有保卫、消防制度、方案和预案是否口19有保卫、消防负责人和组织是否口20保卫、消防检查要有记录和整改措施是否口施工单位负责人签字：（现场管理部分）表5表号：PLYC-JL-4.4.6-11-05施工项目：工程名称：年月日序号检查项目检查情况1施工现场大门和围挡牢固整齐，符合要求是否口2临设工程牢固整齐，材质符合要求是否口3工地主要出入口有施工单位标牌是否口4大门内有一图三板是否口5现场运输道路平
7、整、畅通、有排水措施是否口6现场料具和构配件码放整齐，符合要求是否口7状况施工现场内无随地大小便痕迹是否口8建筑物内外零散碎料和垃圾渣土清理及时是否口9成品保护措施健全有效是否口10责任区分片包干，个人岗位责任制健全是否口11施工区和生产区域有明确的划分是否口12施组编制，审批手续齐全，内容科学合理是否口13施组变更手续齐全，有原审批人签字是否口14资流水段、工序流程、设备配置符合施组是否口15料季节性施工方案和措施齐全，针对性强，切实可行是否口16施工平面布置图符合规定，现场状况与图相符是否口施工单位负责人签字：（料具管理部分）表6表号：PLYC-JL-4.4.6-11-06施工项目：工程名
8、称：年月日序号检查项目检查情况1现场状况现场外堆料要有批准手续并码放整齐，不妨碍交通和影响市容是口否口2建筑物内外存放各种料具要分规格码放整齐，符合要求是口否口3材料保管要有防雨、防潮、防损坏措施是口否口4贵重物品应及时入库是口否口5水泥库内外散落灰必须及时清运是口否口6现场和搅拌机四周无废弃砂浆和混凝土是口否口7砖头丁，砂石和散料成堆，随用随清，不留料底是口否口8钢材、木材等料具合理使用，优材不劣用是口否口9工人操作能做到活完料净脚下清是口否口10施工垃圾集中存放，及时分拣、回收、清运是口否口11现场余料、包装容器回收及时，堆放整齐是口否口12现场无长流水、无长明灯是口否口13资料施工组织设
9、计有技术节约措施并能实施是口否口14资料管理严格，进出场手续齐全是口否口15实行限额领料，领退料手续齐全是口否口施工单位负责人签字：（环境保护管理部分）表7表号：PLYC-JL-4.4.6-11-07施工项目：工程名称：年月日序号检查项目检查情况1应有防扬尘措施是口否口2防搅拌机应按规定安装除尘装置是口否口3大茶炉、大灶整治是口否口4气冬施锅炉整治是口否口5污沥青锅炉整治是口否口6染烟尘黑度监控是口否口7搅拌机前台及运输车冲洗应设沉淀池是口否口8水磨石污水应经沉淀池沉淀后外排是口否口9防污水排乙焕汗水应经沉淀池沉淀后外排是口否口10放食堂污水应按规定设隔油池，除油后外排是口否口11油料库应有防渗漏措施是口否口12防噪强噪声机械设备应有降噪措施是口否口13声污人为活动噪声应有控制措施是口否口14染低噪声小区噪声监控是口否口15资施工组织设计中要有针对性环保措施是口否口16料环保工作自我保障体系有检查记录是口否口施工单位负责人签字:
