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1、黄煌教授09年临证医案20090001原发性胆汁性肝硬化某女，46岁。初诊日期：2009-01-06o体型中等偏瘦，面黄。原发性胆汁性肝硬化8个月，目前口服熊去氧胆酸片。疲乏，腰痛，皮肤痒，鼻涕多，巩膜黄染，大便栗状，脚易抽筋，腹肌不紧张，舌紫暗。前做油漆工。哥哥红斑狼疮。患者担心病情进一步发展，信心不足，极度焦虑。2008-12-31张家港某医院检查:总胆红素49.3mmolL,直接胆红素21.5mmolL,谷丙转氨酶69UL,谷草转氨酶76UL,谷氨酰转肽酶198UL,球蛋白40.3gL9甘油三酯1.9mmolL,总胆固醇7.4mmolL,高密度胆固醇0.8mmolLo黄师述，前面有一同病
2、患者，疗效确切。师兄黄波述两位患者症状极为相似，都是身痒、腰痛、大便干结、巩膜黄染、乏力，脚抽筋。师徒二人相视一笑，黄师欣然处方：1黄师处方,仅供参考赤芍50g白芍50g生甘草10g30贴嘱其停服西药。刘按：此案作三点解说，提一疑问：第一、方证鉴别很重要。患者腰痛、大便干结、乏力、脚抽筋、舌紫暗、体瘦等情况，可以看到明显的芍药证。身痒、巩膜黄染、面黄明显是黄疸引起。第二、药味并不是越多越好。开始提到的另一病人，曾经他处服用中药包括有些经方。黄师用简单的芍药甘草汤却有显效。疑问是：同样有芍药甘草，夹杂在其他中药里面，为什么效果不理想呢？第三、用芍药甘草汤只是针对目前病情。20090002突发性胸
3、闷心慌案081115某男，63岁初诊突发性胸中室闷，疑“心梗“入院治疗不解。刻诊：发作性胸闷、心慌，伴失眠、纳差，易腹胀。舌红苔薄，舌苔见两条平行白线，其人体型中等偏瘦，八字眉，眼角、嘴角均下垂。目光有神，心思谨慎，每次挂号都在前两名。说话时总把头歪向左边，目光不看对方，仿佛自言自语。处方一【半夏15厚朴15茯苓15苏梗15陈皮10生甘草3竹茹10枳壳15桅子15瓜萎皮15连翘15干姜6红枣20单位g】081122二诊，药后舒服，失眠好转，腹胀消失，仍偶有胸闷心慌。原方7*2剂081206药后睡眠尚可，仍偶有心慌，查体：前列腺炎；发作时自觉心有下坠感，叹气可缓解，剑突稍上部压之不适。处方二【半
4、夏15厚朴15茯苓15苏梗15枳壳15桅子15黄苓10连翘15单位g】081220服药两天后胸部舒适，睡眠佳，有梦，情绪好转。大便正常，偶有粘液。舌暗红苔薄，心率：84.原方减半服刘按：从症状和病史上看：还是和初诊时主诉心慌、胸闷有关，只是程度明显减轻，伴随症状消失；从部位上看：心慌、心下不适、剑突稍上部压之不适；从精神上看，患者目光有神、心慌、心下不适而叹气缓解、剑突稍上部压之不适、原先的失眠、脉数等，可看出患者有焦虑情绪。以上都是应用除烦汤的指征。除烦汤也可以治疗小便涩痛者，如果小便黄可以合六一散。尿路感染如用猪苓汤，黄师也会根据情况选择加入山桅子、连翘、黄苓、黄柏等。患者查体发现有前列腺
5、炎，而门诊时没有不适症状，处于兼治地位。正如ZiniOn先生所言，本案患者“热象”不典型。此处选用除烦汤，是综合评判后的一种治疗方案。半夏线，主要是口腔内多稠黏液体，在舌体离开上腭时，在最后分离处这些稠黏液体停留所致。因舌体中间凹陷，上腭穹型，所以不在舌体正中，而在两边对称。临床上应该注意患者是否刚刚进食、是否舌苔厚腻、苔白或黄、舌体颜色、舌体胖瘦、舌面润燥、是否味觉异常等，综合分析是否用半夏。20090003某典型方证案某女，55体型*等偏胖，身体结实，比较开朗。面白稍青，唇暗。【初诊：2008-12-13嘴麻舌麻日久。胸闷、心慌，胸痛为压榨性，牵及后背；不易入睡，看书至困倦方可入睡，半夜醒
6、来则难以继续；四肢冰凉多年；头胀痛如戴帽；燥热，夜间脚伸被子外；腿抽筋，无力；时腰酸；大便偏干；舌暗后部苔黄，胃口尚可。右胁按之胀痛甚。肾结核史，遗留小便隐血多年，偶有肉眼血尿。黄师告诉患者，她的症状比较典型，可以作为教学案例，取得疗效并不难，提笔处方【1】柴胡10白芍12枳壳12甘草3当归12川茸10桃仁12红花6单位g。14贴【二诊S2008-12-30服上药后舌麻嘴麻消失，胸闷、心慌、胸痛亦无，精神也好多了。睡眠已正常,夜间会醒，但是可很快入睡。腰还酸；大便偏干，羊屎状，自诉常忘记大便；平时喝水多。六年前绝经。舌暗。处方：原方30贴。火山：引用1：八味逐瘀汤A：方证：由柴胡证、芍药体质证
7、、瘀血体质证三部分有机组成。1、柴胡证胸胁或胸骨段疼痛（自觉痛、压痛、触痛、叩痛、牵扯痛、走动时疼痛等），闷胀。2、芍药体质证容易紧张、性子急、给人压迫感、面部肌肉偏紧、腹肌偏紧、小腿易抽筋、四肢肢端冰凉。3、瘀血体质证面部皮肤发暗，或干枯蜡黄，或眼睑色素沉着、两目黯黑，或肌肤甲错，或痛处固定。B：疾病：笔者临床应用该方，曾用于瘀血之头痛，胸痛，腹痛、肢体痛、痛经、手足发热等，具体疾病如血管神经性头痛、胸膜炎、下肢静脉血栓形成、不安腿综合征、月经不调、痛经等。其他如失眠，呃逆。常与大柴胡汤、当归芍药散、四味健步汤、桅子厚朴汤、半夏厚朴汤等合用。引用2：八味逐瘀汤体质，具体描述如下：患者面色发青
8、或发暗，肌肉坚紧，常胸闷不适，容易顽固性痉挛性疼痛，特别是胸痛，或头痛，或腹胀痛，或腰痛等，女性患者常有经前乳房胀痛，两胁下按压有疼痛感，痛经，黄褐斑等，患者常睡眠障碍，常失眠、容易激动，情绪不稳定，大便多干结，皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等，患者大多病程较长，使用常规方法无效而无憔悴萎靡之态，此方有解压的功效。组成：柴胡、芍药、枳壳、甘草、当归、川茸、桃仁、红花本案似无明显淤血体质还小便赤潜血，烦热出血黄蒂证呢当归、川茸、桃仁、红花似多余。柴胡证，芍药体质证，黄苓证，是大柴胡汤！王晓军：思路：1：嘴麻舌麻日久久病入络,可考虑内有瘀血2:胸痛为压榨性而牵及后背,舌暗亦支持瘀血之诊断；3
9、:燥热而又见四肢冰凉,此乃王清任所谓之灯笼病（也可以认为是气机郁滞化热而不能外达之四逆散证）；但气郁者血必停而为瘀,盖气为血帅者是也；4:面白稍青,唇暗,右胁按之胀痛甚一-柴胡体质之瘀血证胸胁苦满一柴胡带；5:体形偏胖结实,胃口尚可提示为实证而非虚,所以不考虑久病多虚.如此综合上述,当为血府逐瘀汤的证无疑矣！20090004便秘案孙某，男，33岁眼泡肿大，自觉眼睛胀满。腿毛较多。08-03-17便秘：56天次。06年11月加重。领餐检查胃肠功能差，莫沙比利药后不佳,大黄、番泻叶、芦荟等效果不佳；精神萎靡，睡眠不佳，稍有刺激23点醒后不能继续睡。容易烦躁但出汗不多。感觉疲劳，双腿乏力；意欲下降，
10、多食后腹中饱胀感，心下悸；舌淡胖苔薄有水线。脉缓66次分。处方11】生麻黄Iog姜半夏30g茯苓30g陈皮10g生甘草5g枳壳30g干姜IOg竹茹6g红枣20g08-04-12第二、第三周后睡眠不深，兴奋，脸色好转。今自觉精神状态好转，自觉身体较前轻巧。时有心慌，电话铃后紧张。小便次数较前多。舌暗胖苔薄。眼睛胀满的感觉好转。大便12天一次，顺畅。空穴来风：“眼泡肿大，自觉眼睛胀满。腿毛较多。便秘；精神萎靡，容易烦躁但出汗不多。感觉疲劳，双腿乏力；意欲下降，舌淡胖苔薄有水线。脉缓66次分。”等症状可视为麻黄证，尤其是眼泡肿大，传统中医认为是风水相博证，更是使用麻黄的着眼点。“容易烦躁但出汗不多。
11、睡眠不佳，稍有刺激23点醒后不能继续睡。多食后腹中饱胀感，心下悸；意欲下降，舌淡胖苔薄有水线。”等可视为温胆汤证，舌淡胖苔薄有水线，心下悸，是使用温胆汤的着眼点。本人一点浅见，事后诸葛，贻笑大方了。刘按：着眼整体和重视心理因素是黄师临床的重要特点，空穴来风分析地很好:“眼泡肿大，自觉眼睛胀满。腿毛较多。便秘；精神萎靡，容易烦躁但出汗不多。感觉疲劳，双腿乏力；意欲下降，舌淡胖苔薄有水线。脉缓66次分。”等症状可视为是使用麻黄的着眼点。”容易烦躁但出汗不多。睡眠不佳，稍有刺激23点醒后不能继续睡。多食后腹中饱胀感，心下悸；意欲下降，舌淡胖苔薄有水线。”等可视为是使用温胆汤的着眼点。本案需鉴别的方证
12、：柴胡加龙骨牡蛎汤-一也可以调神安神，但主治以胸满、烦、心悸为特征的疾病。中老年居多，脉多弦。此处患者年青、脉缓，无胸满，心烦不明显。故排除。桅子厚朴汤-一-患者有心烦，但是看患者没有明显热证，也不具有其他相关的症状如出汗、口苦、胸闷、暧气、反酸、舌红、焦虑等症状。故排除。麻黄附子细辛汤主治以恶寒无汗、身体疼痛、脉沉为主要特征的疾病。而此处患者无怕冷、疼痛、脉沉表现。故排除。因患者有精神不振、脉缓、乏力、肿大、便秘、无汗等症状，所以用麻黄。苓桂术甘汤-一一对体内水液代谢有调整能力,但对于患者精神状态和整体机能的调整能力有限。需要补充说明的是：1、从药证上讲，大量半夏和枳壳都有通便的作用。2、眼
13、泡肿大，可以出现在麻黄、附子、黄黄、半夏、茯苓、白术等证中。鉴别时应该结合其他症状，综合考虑。同样道理，心烦症状也不可孤立看待。个别症状,需要放在症状群中去考虑，而且要去分析其在症状群中的地位。3、温胆汤、五苓散、苓桂术甘汤等可以治疗近视、弱视、眼涨感、头晕等头眼部疾病。方剂中都有茯苓。但具体机理如何呢？临床上治疗方案往往不是唯一的。本案用药和分析，仅供参考。由于春节上网不便，回答偏迟，抱歉！皮肤毛发这是我们是判断体质类型的一个参考。这种局部特征，要和其他一些特征，还有精神状况、病史、体貌特征、行为特点等综合起来。这样判断体质等才能够全面。也就是说，单纯的腿毛多不能清晰的反映到底是何体质。体质
14、不同时，人体对某些疾病的易感性不同，患同种疾病时表现症状可不同，服用同样药物后人体的反应也可不同。但是，在不同状况下，体质在诊断和治疗中的地位是不同的，作为医生不考虑体质不行，体质掩盖具体病情也不行。这种平衡点只能建立在实践经验的基础上。20090005顽固失眠案吴某女55岁090117复诊失眠四个月，严重时每天只能睡几分钟，服用黄连温胆汤合桅子厚朴汤一周，每天从早晨服药后开始“头脑昏沉沉的“，晚上只能睡到11点半（约三个小时），睡不着时会胸闷，出虚汗，然后只有靠吃安定才能继续睡眠。今见下肢稍肿，偶有腰痛，大便干结；食后腹胀，打鼾；苔黄腻。患者乳腺癌术后一年半，经停也一年半。体型中等偏胖，目光
15、有神，性子急，讲话快，对病情很关注，特别注意细节；晕车。黄师处方：【半夏30茯苓30陈皮10生甘草5枳壳15竹茹10生麻黄10干姜10红枣20桅子15】药后一周昏沉感消失，饭量增，精神佳，睡眠情况明显好转：半夜仍醒，但醒后可再睡，基本不用安定了（春节期间因病情基本得以控制，未服中药，整个春节只服过一片安定）。空穴来风：黄师用温胆汤有以下两点变化趋势：1 .半夏、茯苓、枳壳用量比以前大尤其是用于治疗精神神经系统疾病，基本上达到30g,本案枳壳15g；2 .温胆汤加味药变少甚至直接用原方。据以上趋势提示：1 .温胆汤中夏、苓、枳用量大临床效果更好；2 .温胆汤加味药变少甚至直接用原方更能取效。个人
16、一点不成熟看法还是请黄师及经方研究团队总结黄师用温胆汤经验。1 .我们把疾病谱（即现代医学的疾病名称）引入到方证中来的直接目是为了方便临床。疾病谱是在传统中医辨证论治前提下总结出来的，它反过来可以帮助我们辨证，明白了疾病谱与方证药证的先后因果关系，也就不难分清主次了一疾病只能作为辨证时的辅助参照。所以，如果临床上确实出现上述情况，麻黄就可以用，有是证则用是药。2 .方证相应，方，首先是一个整体，有其固定的结构和作用，它对应的证，是患者当下的整体状态。我们把体质引入方证中来，就是强调这种证的稳定性、整体性和运动性。从本案患者体型体貌、精神状态以及患者当下的症状再结合其病史可以判定她是属于精神和机
17、体都比较敏感的半夏体质，其主诉为顽固失眠,又出现了胸闷、虚汗而烦、苔黄腻的桅子证并伴有下肢水肿，腰痛、困重的麻黄证，故用本方有效。确如“经方中”所言，人体处在一个抑制与兴奋的平衡状态,甘草麻黄汤可以通过令人兴奋而达到抑制的目的，即“启闭”，反而比一味的抑制效果要好。对于这种便秘，其作用可以说同样是“启闭”，或者说“提壶揭盖”吧。这句好，正中要点。失眠不总是抑制，需要疏导。提壶揭盖，调节通路自然可以畅通。可以考虑针灸：胆经的原穴丘墟（高树中教授的经验：一针疗法）晚上只能睡到11点半胆经流注的时间是子时（晚23点一凌晨1点）睡不着时会胸闷，出虚汗胆经经脉循行所过：下颈合缺盆；以下胸中贯膈目光有神，
18、性子急，讲话快肝主谋虑、胆主决断用方法没有特别要求,一日一剂，分早晚两次服用。20090006胃痛便稀案某男，30岁体型中等偏瘦【初诊】20081129上腹部隐痛月余。大便稀。唇暗舌红苔白腻。胃镜示浅表性胃炎、胃潴留、轻度胃下垂(20081003)o黄师处方【1】黄连2g黄苓6gD参12g干姜IOg制半夏12g肉桂6g生甘草3g红枣30g7贴【二诊】20081209胃痛基本消失，大便正常，睡眠好。苔白腻好转。病人诉平素应酬多。黄师处原方，并告诉其酒后或胃部不适时可以照方抓药，不必来诊。20090007阵发性心悸案某男58岁200810142007年12月安装2个支架。当时曾因心电图后受到惊吓而
19、虚汗多，脸色惨白。现在仍然心有余悸，念念不忘，对手术后顾虑很多。曾多次因“胸骨后不适感”看急诊或入院(最近一次在半月前)，但症状缓解后体检均未见异常。刻诊见：恶心，腿肿胀感，失眠：夜里醒后难眠，易出虚汗。脉缓。心率60min。时觉得“胸骨后麻木不适”。恐高，无晕车。有胃食管返流病、慢性胃炎、慢性胆囊炎、胆囊息肉(切除胆囊)病史。【处方一】，姜半夏12茯苓20陈皮10生甘草3枳壳20竹茹10干姜6红枣20川茸12一周后(08-10-20)恶心感、多汗等症好转，睡眠仍不佳。腹胀【处方二】上方去川茸加山桅子10川朴10一月后(08-11-17)复诊时感觉甚可，腹胀消失。期间又突然发病一次。【处方三】
20、方2加黄连5瓜篓皮1508-12-22服用中药以后，自我感觉好，心脏感觉舒适。虽然偶有不适，但是不再如以前一样需要往医院看急诊，自己坚持一下不适症状便能很快过去。加川茸是针对上半身尤其是头部的血液循环障碍，至于胸闷出虚汗，提示患者在夜晚欲睡不能的状态，这也是半夏体质的一种体现。本案反映了典型的温胆汤体质特征，尤其是精神方面值得注意。自强不息：现在中医院有个不好的现象：胸闷就要活血化瘀，年老就一定是肾气不足支架术后的病人相当多的是实证，或者虚实夹杂，而且冠心病的濒死感、和手术介入，对他们也是一次身体和心灵的创伤打击，用温胆汤的机会还是很多的。一个月前我在心内科病房轮转时就治疗过一例类似的病人，供
21、大家参考：某男，79岁。因“反复胸闷3月，再发1天”入院。患者3月余前无明显诱因下出现心前区压榨样痛，含服速效救心丸后约30分钟缓解，程度较重，伴有出汗，无放射痛，无气急，无头痛头晕，无晕厥黑朦，无心悸。上述情况反复发作3次,均在夜间发作,在萧山市中医院诊断为“冠心病”，之后于2008-12-15日在我院住院，冠脉CTA示：LAD全程弥漫性病变，近中段80%Tomm狭窄,LCX远段60%*10mm狭窄，双右冠A、右冠近中段75%*22mm狭窄。在LAD、RCA各植入支架一枚，术后予拜阿司匹林、波立维、立普妥、卡维地络等口服。术后第二天下午曾突发快速性房颤，心悸胸闷，予可达龙复律后未再发，于20
22、09-1-12出院。三天后因为患者参加联谊会，回家途中想起家中煤气没关，快步奔回家中，第二天也就是1月16日凌晨4点左右，又突发胸闷、胸痛，穿衣、行走等活动即感胸闷，休息10分钟后缓解，白天这种情况又发生了23次。于是患者又入住我院。既往史：有高血压10余年，最高180100mmHg,现在服用安博诺15OmgQd.波依定5mgQ12h卡维地络12.5mgQd控制可。无糖尿病病史。有吸烟史。每天早上我给他量血压的时候，都注意到患者常常用力吸一口气，然后再重重地吐出来。他说，经常感觉胸中气闷，需要稍微扩胸或者叹气后才觉得舒服，晚上这种情况更多，有时候会在睡眠时憋醒，因此睡眠不好，常凌晨3、4点醒后
23、难以再入睡，睡前都需服用2颗安定。就在我每天早上量血压、询问病情的几分钟里，他需要叹23口大气。不过他的胃口、二便都很正常，因为吸烟有时会有点咳嗽，咳声带痰。这名患者前一次住院时曾服用过一位医生的中药，那位医生是出生于一个很有名望的世家之中，当时认为：患者年高，右尺脉浮，是肾阴虚，气闷也是肾虚不纳气的表现。因此给予了六味地黄汤加肉桂、沉香等补肾纳气之品，患者吃了6帖，感觉没有特别的改善，也没有特别的不舒服，除了大便较烂，后来就出院了。这次入院时患者的症状仍然和上次差不多，心下有凉感，舌质淡红略有薄黄苔,左脉弦细弱，右脉整个都是偏浮的，浮弦。和上次也差不多。上次我本来认为是气滞，想用四逆散之类，
24、但那位医生很肯定的判断为肾不纳气，况且这个理论又确实是有案例依据的，和我的判断完全相反，我也没敢说什么。患者服用六味地黄汤没有大的改善，是辨证不准，还是需要长期服药才有效果？带着疑惑我询问了黄老师的高徒薛存云医生，她的见解和我一样，认为是气滞，建议用八味解郁汤。这次趁那位医生没有上班，1月17日我给他开了八味解郁合桅子豉汤：柴胡10,赤芍10,白芍10,枳壳10,制半夏6,川朴6,茯苓15,苏梗10,淡豆豉9,生山桅9,陈皮9,炙甘草6,红花6,红枣10,干姜5。三帖后患者说睡眠较好，能够睡到六点多护士来发药才醒来，已经将安定减为1颗，有时还有叹气。看来这个患者虚虚实实都有，单纯的疏肝理气或者
25、补气都不行，又加了黄黄15,桂枝6,就是合上了黄黄桂枝五物汤来通心脉。1月23日患者请假回家过年，要求带药。这个时侯患者已经基本上不叹气了，他自己也说有明确的好转。这名患者是为小学校长，心思细腻，对症状描述得非常详细，所以我感觉用柴胡剂应该是没错的。聊天时患者无意间提到自打生了冠心病后，觉得胆子比以前小了。考虑到他已经在吃较多的抗血小板的西药,就给他的药里减少了活血的赤芍、红花，加了竹茹9,合成温胆汤的意思，治疗他的心胆气虚。1月30日患者高高兴兴地回来了，他说年过得很好，就是走路时间长了腿脚有点酸。又加了杞子25克，黄黄增加到30克。2月5日患者出院，带了七帖这样的中药回去继续服用。我衷心希
26、望他以后能够在门诊就稳定住病情，不要再次入院或者再装支架。后记：直到今天，患者也没有再次入院，一直在门诊。2月初我出科了，有点后悔没有教患者按摩心包经和心经的方法。声明一下：不是说前面那位医生的理论错了，这个理论起效的效果我也见过，但至于为什么此例没用，我也不清楚。（又：此篇模仿矢数道明先生的笔法，罗嗦了一点：）20090008小儿汗症案某幼儿，男，2岁初诊：2008-09-23汗多，常湿衣，喝水亦多。食有恶心感，或呕吐，食欲差;大便时干。舌稍暗，唇红。患儿发育正常，体稍瘦，面白，唇红，单眼皮，两目有神，发黑，聪明可爱。黄师处方【1】5贴。二诊：2009-02-17o因便秘在他处医治无效来诊，
27、大便像玻璃球样。其母诉服中药后，汗出正常。尿频，在等待门诊的一个多小时，已经在诊室外小便三次,尿量少。黄师在上方加味治疗。20090009身痛案某男71岁09-02-14患者半月前开始浑身窜痛，肩膀疼痛较甚，有晨僵现象。偶有咳嗽。前医诊为风湿性关节炎，静脉滴注血塞通，效果不明显。刻诊：食欲尚可，但乏力明显,坐下后起立困难，疲劳时容易受凉，鼻子不通；动则汗出，半月前曾汗出湿衣。入夜出汗；腹肌紧张，按之不适疼痛；左下肢皮肤瘙痒，有过敏，偶有腿抽筋现象；舌暗淡苔薄。脉浮弦数（92min）。以前做钳工，身体好，70岁开始生病，有脑梗、肺纤维化病史。患者体瘦肤白【体重100（曾经120）,身高169】，
28、脸色缺乏光泽，纹理较细腻。怕冷，穿多，喜欢吃粘的东西（糯米）。处方：【桂枝10肉桂10白芍20炙甘草10干姜10红枣30喝药后喝稀饭，然后睡觉。注意保暖。】09-02-213剂药后感觉舒适，浑身疼痛明显好转；晨起双手能提，晨僵现象明显好转；自觉轻松有劲，能站起来；药后想吃饭，胃口开，恢复曾经的感觉。今左肩膀仍有疼痛，两侧肩膀如冷水感觉，脱衣服和穿衣服时两侧都疼痛。去年夏天出汗太多。腹诊：滞如板状。舌暗淡。脉72次分。患者的话：1.药最便宜，效果最好。2.吃药第二天开始汗出，汗出后清爽舒服。3.后来体会凉稀饭不效，烫饭（白米稀饭煮烂）才舒服。20090010支气管哮喘一原始白话与神奇某男，56岁
29、初诊20081202支气管哮喘，在鼓楼医院治疗，吃西药减轻，但吃药几天后复发。喉中痰消不掉。停药后，感觉现在喉中还是有痰，夜里痰阻，早上咳痰则好。从夏天到现在间断发作，发作时胸闷咳不出来。舌红苔黄腻，唇红，脉弦滑76次分。吃饭好，发作时腹胀。两胁按压抵抗感。面红暗，有光，精神可,体形健壮。高血压，吃科素亚。鼻子干燥。冬天如果空调不加湿，则干燥。蛛网膜下腔出血病史。黄师处方:11柴胡12g黄苓12g制半夏12g白芍20g枳壳20g制大黄6g全瓜篓30g黄连6g桅子12g厚朴12g干姜5g红枣15g7贴20081209上药服用5贴。服药3天后大便稀，今天已3次了（17点左右）。喉咙有痰，但不黏，不
30、黄了，不是很多。舌苔厚腻舌质暗红。现在两胁下按压没有不适了。痰还是比较多，但是症状明显减轻，现在胸堵感没有了，面色不那么红了。黄师：可食萝卜、亭养、梨子、生橄榄或甘草橄榄。处方：上方15贴。20081223感觉到都好转了，现在基本不咳嗽了，但是痰还有一点黄，量少。血压也降低了些。S15088mmgh,JM160-18090mmhgo黄老师叮嘱：不能吃热药、热性食物如羊肉。患者睡眠也好转些。喘控制住了。家人非常感激。原先小便起夜2次，现在不起夜了。老婆在旁说原先抗生素每周换一种，真不知道怎么办了，以前听说中医神奇，这次体验到了。非常感激，有眼泪，说要送锦旗，老师说不要了。脉72,舌还稍有红苔腻。
31、处方：同上。患者说，黄老师看的真准，昨天吃当归炖了鸡，今天就有些头晕。黄师：季养、甘蔗、萝卜、梨、橄榄可以煮了吃。脉好多了，主要是调体质。20090217痰不多，偶尔咳嗽，舌淡红，苔中厚腻。血压平稳。胃口好。现在没有什么症状，主要是有些痰。春节没有吃，也没有发作。感觉自己煎的效果好。处方：原方15贴，每贴23天。XBY:典型的大柴胡汤和桂枝茯苓丸证。热痰瘀三者夹杂而至。重点在王晓军：柴朴汤对过敏性哮喘有效，特别是激素依赖型，这是日本人的经验，供您参考!热与瘀，热瘀减痰自消刘按：此案中，患者疾病一哮喘间断发作，发作时胸闷不适，素有高血压。刻下症状喉中有痰、色黄，舌红苔黄腻，唇红，脉弦。体质一面红
32、暗，有光，精神可，体形健壮。从疾病和体质两方面来讲，用大柴胡汤的指征比较明显。从症状来讲，本患者表现出明显热证。小陷胸汤清热化痰，宽胸散结，主治痰热互结，胸脱痞闷，按之不适，咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数者，是治疗哮喘时常用方剂。桅子厚朴汤主治烦热、胸闷、腹胀为特征的疾病，是黄教授治疗哮喘有热象之胸闷、腹胀时常用合方，可加强清热、除胀、解胸闷之效。桂枝茯苓丸也是治疗哮喘时常用的合方，如果患者年长、病程日久、有相关淤血指征则合用。此患者56岁、病程为半年内，且没有明显的淤血指征，所以此处未用。有意思的是患者服药3天后大便才变多，且开始有黑色果冻状排泄物，这曾经是古代治疗很多怪病、痰证是否见效的先兆，
33、古人诚不欺我也！2009O（HI失眠三案不知道为什么把“世界睡眠日”定在每年的三月二十一日，也许是因为春天失眠的人多吧。最近门诊上出现了一些严重失眠甚至彻夜不眠的患者，跟以往所见的典型失眠证如柴胡加龙骨牡蛎汤证、温胆汤证、除烦汤证、黄连阿胶汤证、甘麦大枣汤证等不同，她们都是女性，而且年龄集中在三十左右即“女子五七”。今略举三案，供大家探讨。【案一】：某女，28岁，春节期间生活不规律，昼夜颠倒，节后一个月来一直失眠，彻夜不眠，每隔四天（第五天）可以睡一次，之后进入下一个周期。现精神紧张牙齿酸软、善忘。月经正常，有血块，月经期有座疮；经常便秘，腰痛，左少腹压痛，皮肤干，易脱屑，脉弦滑，有子宫囊肿，
34、年前吃药两个月不效。处方一：【桂枝15茯苓15丹皮15赤芍15桃仁15制大黄15】【案二】：某女35岁，失眠：眠浅，一有动静就醒，醒后难眠，经前乳胀明显，经期4天，舌暗紫，面黄有斑（自述皆为近两年出现的），眼睛内下角发暗。处方二：【柴胡12白芍12枳壳12生甘草3当归12川茸12桃仁12红花6青皮12】【案三】：某女32岁，失眠，夜里容易醒，醒后难眠；下巴多座疮，形凸色暗，去年考试时引发；月经量少，经前乳胀，痛经；易腹胀，大便不畅，有时干；腰酸。舌有紫点处方三：【柴胡12枳壳12赤芍12生甘草3当归12川茸12桃仁12红花6桂枝12丹皮12茯苓12】崔按：1.只是笔者抄方时所见指征，笔者认为可
35、能跟瘀血体质有相关性，但尚无大样本资料证明。2.桂枝茯苓丸所治瘗疮：其色暗红、疮体饱满硬结、久不消失，部位以面部为主,背部少见。桂枝茯苓丸体质：为“瘀血型体质”。主要表现为“脸证、腹证、腿证”三个方面,面色多红或潮红，或暗红、脸色发暗，面部皮肤粗糙或鼻翼毛细血管扩张，唇色暗红、舌质暗紫等，统称为“脸征”；腹部大体充实，有的患者脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛，称为“腹征”；皮肤干燥或起鳞屑，特别是下肢皮肤更为明显，或小腿易抽筋，或下肢皮肤色暗，膝盖以下发凉，易生冻疮等，称为“腿征”。在这里的五天的周期当中，失眠及其导致的各种症状呈渐进性加重，加重到一定程度，可以睡一晚，
36、这是身体的被动反应，是一种低层次的平衡。此处的“休作有时”不同于由“寒热往来”引申出的“周期性发作”，看作“渐进性加重”更为合适。另外，综合其它症状来看，并不支持柴胡证。牙齿酸疼和腰疼是顽固性是失眠所致。20090012莫名的痰中带血案某男，67岁患者体型中等，肌肉偏松，面带浮红。初诊：2008-09-16o痰中带血8个月，每隔78日发作。2008年2月29日到3月8日住院治疗，查有肺炎，气管镜检查提示有出血点，肺结核痰检阴性,同时排除肿瘤。后至省人民医院检查，诊断未明。从4月份到8月份又两次住院治疗，也曾求诊数名中医治疗。刻下：无不适感觉。大便偶尔干结，脚底皮肤开裂，无痔疮，口渴不明显。舌暗
37、胖，有齿痕。脉弦，70次分。西医诊断：糖尿病、冠心病、脂肪肝、白内障。处方：【肉桂10茯苓12丹皮12赤芍12桃仁12怀牛膝20制大黄6石斛20丹参12】复诊：2008-09-23o服药5剂，诊当日咯吐血痰3次，色比前淡，而前7日未作。原有脚背麻，现好转。大便秘，便时屏气。处方，原方。患者一直服用本方，发作间隔变为1个月，颜色也明显变淡。李小荣：一、对于疑难病症，现代医学检查手段很滑稽和尴尬！时常不能确诊疾病，但确确实实能排除一些疾病！二、从咯血的最常见病因看，肺结核、支扩、肺部肿瘤、二尖瓣狭窄、慢支以及血液疾病经多次住院及相关检查基本已经排除了.三、“糖尿病、冠心病、脂肪肝、白内障”这四种疾
38、病中，最基本、最关键、最主要的疾病是糖尿病，可以把糖尿病看作是基础病变！糖尿病通常引起内分泌-代谢紊乱，心血管、微细血管以及神经的佛发损害。因此，该例患者的治疗应着重糖尿病的控制！四、“住院治疗，查有肺炎”一这个肺炎不是普通的肺部感染！是在糖尿病的基础上继发的感染！即中医所谓的“久败疮”，久不收口呀(黄黄为首选药黄茜药证)，故反复发作！五、综上所述，该病例的痰血原因，考虑为糖尿病仰发肺部微细血管的损害及继发感染所致；六、基楼主提展的现有中医诊疗信息看，倾向于黄茜桂枝五物汤体质；脚底皮肤开裂，舌暗胖、有齿痕一提示较长期的血液循环欠佳并有水液的停滞，当然这也演变成为了该患者的病理体质状态的一部分。
39、黄老师常用四味健步汤治疗糖尿病足溃疡，故此病例可考虑用黄茜桂枝五物汤合桂枝茯苓丸加酒大黄，还可以加三七粉、白芨。或疑血证活血有误，其实就好比溪流中有巨石激浪，故当清理溪道、排石即浪可平！20090013未分化性结缔组织病案某女,31岁，08-05-12左膝关节不适4年，某医院诊断为未分化性结缔组织病，治疗后效果不明显。今检查发现免疫球蛋白G18.7(7.56-15.6),补体C4：0.419(0.16-0.38)超标，ANA阳性，SSA弱阳性。刻诊见手指脚趾胀痛，脸红，肢冷。睡觉后有僵硬感，睡眠质量差，晨僵、疲劳。月经量多，经期较长，有血块。舌尖红，苔白腻。冬天容易生冻疮，夏天易掉头发。慢性尊
40、麻疹史。处方【荆芥12连翘20黄连3黄苓10黄柏6山桓子10当归6川茸6生地20白芍20柴胡12生甘草6薄荷10枳壳20,14剂08-05-26第一周感觉脚趾胀痛明显好转；第二周觉药苦。诸证缓解，舌淡红苔薄。原方隔日服。崔德强：本方主要针对的是一种体质状态，以红肿热痛为表现的各种头面部炎症是这种体质的重要表现，多见于体格强健，易烦躁、焦虑的年轻人。体质是一种相对稳定的状态，体质的调理也不是一朝一夕的事，临床上常常采用小剂量长期服用针对患者体质的方药，隔日服药即是此意。20091014胃院不适冷水作响案某女，60岁【初诊】2009-02-10患者体胖，穿衣甚多，上腹部戴一毛肚兜。上院不适，觉有冷
41、水，时作响声，夜卧不适更甚，戴肚兜则缓。食后胃部不适,欲吐而不能。偶泛冷水或酸水。头晕；以前晕车，现不饱食则不晕车；腰酸；睡眠尚可，偶有噩梦；大便尚调，偶干；口干。腹部柔软，有按压痛。咽喉粘膜正常。舌红，脉68次分。胃炎、腰间盘突出。20090207省人民医院检查示；慢性胃炎，HP()。处方11制附片10干姜10肉桂10茯苓15生甘草3黄连2黄警6制大黄3红枣20】7贴【二诊】20090310依然冷水作声，“呼呼的响”。夜卧舌伸口外。担心喝水不能下行。空腹头晕，饱食则晕车。大便干。处方12姜半夏20生姜20生甘草3黄连3黄苓10红枣20D参10】7贴【三诊】2009-03-31胃部不适明显减轻
42、。处方：原方略作调整。论坛网友：伤寒论中，有心下痞用泄心汤，痞不解，再看小便不利时，用五苓散。可见五苓散、猪苓汤、真武汤、苓桂剂诸水饮证，与心下痞症的泄心汤症容易在表症出现混淆。黄老师这个例子很受启示。重新复习了一遍：患者老年女性，体胖，穿衣甚多，上院不适，觉有冷水，时作响声，晕车，为“水饮内停”的表现，舌红，口干，便干，却有“热”证表现。因此，证属实热而体属阳虚之胃病，为“附子泻心汤证”，在一诊时黄师给予附子泻心汤合苓桂剂加减。患者体胖，头晕，晕车，欲呕，但口干、舌红，为不典型“半夏体质”，但二诊时黄师给予生姜泻心汤却令人费思量，虽然生姜主治恶心呕吐，散胃之水饮，但患者没有腹中雷鸣下利者这一
43、症状，不知黄师是从哪一点考虑，使用的指证又是什么？还是有劳斑竹为大家解开疑窦啦！刘按：本案很多同仁有较好的方案，且有几位想到生姜泻心汤，可见高手云集。处方均为寒温并用，一诊时患者上院不适，觉有冷水，时作响声，怕冷较甚，诊断是胃炎，正如ZiHiOn所言考虑患者主要为阳虚而夹杂热象。处方是黄师治疗胃病比较成熟的经验方，寒温同用而兼调水。二诊时，患者依然冷水作响，且担心喝水不能下行，且有头晕、晕车等表述，根据一诊的服药反应，排除患者阳虚，而重点放在了局部的症状，考虑主因为胃虚停水而上逆，所以用生姜泻心汤，特别是较大量的姜半夏、生姜，这是建立对药证的把握上，服药后效果明显。反观治疗过程和患者反馈，试图
44、分析：患者觉有冷水，时作响声一水停胃中；偶泛冷水或酸水一胃内停水而上逆的表现；夜卧舌伸口外一胃内停水所致，为呕或上逆的相似表现？；空腹头晕一胃虚而运化失源；饱食则晕车一胃虚上逆；食后胃部不适，欲吐而不能一胃虚上逆；夜卧不适更甚一胃虚夜甚而感觉亦甚；担心喝水不能下行，原话为“担心喝水不能下”当为患者能给医生很好的胃虚水停的提示；从上面这些主要的症状看，患者的痛苦是实实在在的，是胃虚而胃内停水，这水是尚未能被人体吸收的饮水，而不是一般痰病或感觉异常。治疗也说明胃院不适主要是胃虚水停所致，而不是胃炎。金匮要略“诸呕吐，谷不得下行，小半夏汤主之”。小半夏汤可以促进水谷运化而止呕“呕家本渴，渴着为欲解。
45、今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”小半夏汤可以去水饮而止呕伤寒论157“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”生姜泻心汤散水气之痞。综上生姜、姜半夏主治胃中停水，水谷不得消化下行，相对于四逆散肉桂对人体整体的机能有振奋作用，生姜泻心汤更加针对胃腕局部，温胃寒而补土虚，且去除水饮，而这正是本患者症结所在，虽无下利而用之。以上分析，抛砖引玉，仅供参考。20090015原发性血小板增多症案某男，54岁20090407初诊原发性血小板增多症06年6月29号确诊，他处治疗效果不满意。2009年4月6日化验，红细胞计数3.08,血红蛋白117,血小板60万（最
46、高时240万）。脾脏稍大1指（1.5Cm左右），以前大3cm。以前肝脏小囊肿。右脚外踝上方溃疡，手足麻，身重，走路时两腿疼痛；太阳穴处发胀，胸闷痛感；夜里口干；右少腹压痛，小便尿等待。饮食好，但吃了没有力气。大便每日都有。羟基麻每日3颗。体瘦，神志恍惚。胆结石术后，心肌炎病史。处方【肉桂10桂枝10赤芍20桃仁20丹皮20茯苓20怀牛膝40制大黄10丹参20川萼15090411自觉头胀缓解，关节痛缓解，口干舌燥缓解，小便仍不利，右少腹仍压痛。药后大便日一两次，不稀。今右上腹疼痛，胃口很好，仍有胸闷胸痛。舌紫暗，脉弦滑原方28崔按：我的理解是本案辨证：疾病大于体质，现有症状大于体质。患者所患原发
47、性血小板增多症，临床症状十分典型而且突出：头晕、乏力；有出血和血栓形成。皮肤粘膜瘀斑，肢体血管栓塞引起手足麻木、疼痛，甚至坏疽。有中度脾肿大。至于胸痛：可能是“因脾脏梗塞而觉左上腹或左下胸剧痛，这只是我个人的认识，本案会继续追踪，以观察疗效，总结经验。20090016烘热便血手皴裂案某女，54岁【初诊】2009-3-24患者体格结实，面黄暗。自觉身烫，烘热日作56次。寐浅易醒，醒后难眠。头胀，时感头皮浮在头上且麻木。饮水两杯后则越喝越渴。因做小生意，双手冻疮严重，现天已回暖，仍皴裂红肿。痔疮，便血。剑突下按压不适。舌胖暗。无疲劳感，白天精神佳，无心慌，无胆囊疾患。06年曾有室息感，头不能动，动则头痛。08年绝经。高血压、脑动脉硬化，吃非洛地平后面红，后停药。甲状腺疾病17到18年。黄师处方：11当归12桂枝12白芍12北细辛6制附片12生甘草6龙骨12牡蛎12仙灵脾12巴戟天12干姜6红枣20单位（g）【二诊】2009-03-31睡眠好转，醒后想睡了。烘热次少而未已。便血已。手部皴裂已。尚有头皮胀麻。健忘。大便偏稀。血压13095mmhg0黄师处方：原方7贴。刘按：患者就诊在三月末，回暖已久，但依然双手冻疮严重，皮肤皴裂，情况比较少见。加之痔疮、便血、面黄暗、舌胖暗，考虑患者阳虚，寒凝经脉,血运不通，而用当归四逆汤、四逆汤等。患者主诉为身烫烘热，并无
