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1、分领域发布高质量科技期刊分级目录试点申报书（样表）学会名称联合申报学会（填写不下可增加行数）项目联系人联系电话手机号码通信地址邮政编码传真电子信箱填报日期中国科协学会学术部制填报说明一、填写内容须实事求是，表述应明确、严谨，相应栏目请填写完整。缺项或格式不符的申报书不予受理。二、本表填写完毕后，请打印申报材料（一式5份），并加盖相应单位公章后报送中国科协学会学术部期刊出版处。三、申报书中有关内容和评审结果将在中国科协等网站公示和公布。四、本申报书由中国科协学会学术部负责解释。一、拟申报学科学科名称学科类目现有国内期刊数量现有国外期刊数量一级学科二级学科注：按照中国图书分类法划分学科，某一学科领
2、域全球科技期刊有关情况可注册登录。对于上述方式无法涵盖的新兴前沿学科，可根据本学科领域特点，研究确定学科名称，并对学科概念进行精准描述。可申报多个学科，表格填写不下可增加行。二、申报单位联系方式学会地址邮政编码法定代表人职称/职务联系电话电子信箱三、项目负责人及主要参加人员姓名性别年龄职务/职称工作单位在试点项目中承担主要工作（牵头、主要负责人、参与）联系方式四、组织实施条件（1000字以内）五、有关工作方案（2000字以内）六、目标任务、资金使用计划等（1000字以内）（主要包括：采取措施，实施步骤，目标任务，考核指标，资金使用等内容。）七、申报诚信声明本项目申报材料真实、准确，如有不实之处，愿承担相应责任。项目负责人（签名）：年月日单位公章年月日八、申报单位意见（有联合单位的全部列出）所有申报单位均需签署意见并加盖公章：负责人（签名）：年月日单位公章年月日备注
