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1、成都中医药大学教师公派出国（境）留学研修项目申请书姓名性别出生年月民族学院/部门（具体到教研室）现从事专业及研究方向政治面貌党政职务现专业技术职务及任职时间校间进时近三年来年度考核情况2016年：2017年：2018年：毕业院校、专业及时间最高学历（位）及取得时间、专业本人联系电话（手机）计划研修时间年月至年月学习经历（从大学开始填写）起止年月学校专业学位研修国家或地区、研修单位、研修学科联系落实情况（在口内打已联系落实，引位是否排名世界前3F收到研修单位邀请函。研,世界排名,至川（是否）F修国家/地区,研修单千修学科（专业）,正在联系，拟联系国家或地区L2.,拟联系研修单位1._2._拟研修
2、学科（专业）_尚未联系有关情况说明：外语水平情况（在口内打J）外语语种口PETS5考试总成绩,听力,口试,考试日期口在教育部指定出国留学人员培训部参加英语培训并获得高级班结业证书，培训时间外语专业本科（含）以上毕业口近十年在同一语种国家连续留学或研修经历三个月及以上者口雅思（学术类）6.5分或托福网考95分口不符合以上要求有关情况说明：选件在内了1遴条1口才J请将学历学位、职称证明以及以下证明材料作为附件与该申请书一并提交： 有外方邀请函（提供证明材料）口与世界一流大学或科研机构已有合作项目（提供证明材料）口外语水平按国家留学基金管理委员会公派留学的标准（提供证明材料）口各类省、厅局、校级人才
3、项目入选者（提供证明材料）口在教育部高等学校教学指导委员会等同级别教学比赛中一等奖获得者（提供证明材料） “学科人才科研提升计划”受资助者或考核优秀者（提供证明材料）口学校本科课堂教学质量特等奖获得者（提供证明材料） 学校“教学新秀”、“教学名师”称号（提供证明材料）口从事双语教学的教师（提供证明材料） 从事临床医学留学生班（MBBS）教学教师（提供证明材料）是否有获得过公派留学资格：口是口否最近一次公派留学的情况：时间：,国家/地区,学校：,专业：O请填写：2017年秋季学期、2018年春季学期、2018年秋季学期、2019年春季学期课程序号课程名称总学时数课程类别（必修、选修、任选）授课对
4、象（研究生、本科、专科）目前所从事的研究课题和项目的情况近两年主要科研工作情况以及仅填写作为负责人目前在研的课题情况序号项目名称经费（万元）起止时间是否负责人项目来源主要论文、著作情况近两年以第一作者或通讯作者发表的仅填写以第一作者或通讯作者自2017年至今发表的论文、出版的专著情况序号论文、专著名称出版时间学术期刊或出版社名称是否北大核心或SCCSSCLESl收录情况第一或通讯作者主要内容应包括：制定本次出国研修或从事研究课题和项目的背景；本次出国研修或从事研究课题和项目的目的、意义：实施本次出国研修或从事研究课题计划所需的时间、方法;选择拟进入的研修机构的名称及选择的原因；完成出国研修后，对回校后继续开展工作的计划。拟出国研修目的、计划申请人签字:学院、部门推荐意见（就申请人的思想品德、工作表现、学科或专业发展潜能等方面提出具体意见）单位负责人（院长签字）：单位盖章：年月日所在单位考察意见对申请人思想政治表现和师德师风的考察情况是否同意推荐：口是口否单位负责人（党委领导签字）：单位盖章：年月日
