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1、编号第四届北京市基础教育教学成果奖申请书成果名称成果完成人成果完成单位区县推荐等级建议推荐单位名称及盖章推荐时间年月日北京市教育委员会制二。一二年十月一、成果简介成果曾获奖励情况获奖时间获奖种类获奖等级奖金数额（元）授奖部门成果起止时间起始：年月完成：年月主题词1.成果主要内容2.创新点3.应用情况二、主要完成人情况第一完成人姓名性别出生年月年月最后学历参力口工作时间年月教龄专业技术职称现任党政职务工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何种省部级及以上奖励主要贡献本人签名：年月曰第二完成人姓名性别出生年月年月最后学历参加工作时间年月教龄专业技术职称现任党政职务工作单
2、位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何种省部级及以上奖励主要贡献本人签名：年月曰第三完成人姓名性别出生年月年月最后学历参加工作时间年月教龄专业技术职称现任党政职务工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何种省部级及以上奖励主要贡献本人签名：年月日第四完成人姓名性别出生年月年月最后学历参加工作时间年月教龄专业技术职称现任党政职务工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何种省部级及以上奖励主要贡献本人签名：年月日第五完成人姓名性别出生年月年月最后学历参加工作时间年月教龄专业技术职称现任党政职务工作单位联系电话现从事工作及专
3、长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何种省部级及以上奖励主要贡献本人签名：年月日第一完成单位名称主管部门联系人联系电话传真电子信箱通讯地址邮政编码主要,F贝献（单位盖章）年月日第二完成单位名称主管部门联系人联系电话传真电子信箱通讯地址邮政编码要-ZEL贝献（单位盖章）年月第三完成单位名称主管部门联系人联系电话传真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡（单位盖章）年月日四、区县推荐（评审）意见推荐意见（推荐单位公章）年月日初评后、见第四届北京市基础教育教学成果奖评审组组长签字：年月日评审意见第四届北京市基础教育教学成果奖评审专家委员会主任签字：年月日审定意见北京市教育教学成果奖评审委员会主任签字：年月日
