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1、第四届“首都国医名师”申报表姓名：单位：单位管理部门：联系人：联系电话：填报时间：年月日一、基本情况姓名性别（照片）出生年月（岁）民族政治面貌身份证号学历专业学位从事学科专业特长从事中医药工作起始时间年月在京工作起始时间年月是否立项建设“3+3”工程传承室站类别及立项时间是否立项建设全国老中医药专家传承工作室立项时间是否立项全国中医学术流派传承工作室立项时间是否北京市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师批次是否全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师批次有无参与新冠肺炎防治工作及获得相关荣誉，如有具体说明联系电话（办）（宅）（移动电话）学习简历自年月至年月何校何专业或师从何人毕（肄）业证明人
2、关系工作简历自年月至年月工作单位从事何种工作证明人关系二、学术造诣与专业特长（填写被推荐者独特的学术思想或技术经验，并应充分说明该技术经验的创新性、应用情况（同行认可情况）及其对中医药学术进步的影响情况。要用临床疗效或中药技术水平来表述，要列举代表其最高水平的1一3种疾病诊疗思路及方案、典型案例、经验方等，中药专家要列举1一3种处于北京前列的中药技术，并附证明性材料。不超过2500字）三、传承学术与人才培养（应包含学术承E承谱系图）列出高水平继月m何人、参与教学情况、培养了哪些继承人与研究生、其它传承学术经验的情况等，要有传民人名单（不够可加行）：姓名性别年龄单位职务联系方式四、科研课题与科研
3、成果五、学术著作与发表论文六、所获荣誉七、社会影响八、个人承诺本人申报第四届“首都国医名师”所填写的内容，提供的相关证书、业绩成果、论文等材料真实可靠。本人签字：年月日九、推荐意见所在单位评价及意见签字：（盖章）年月日推荐单位审核意见签字：（盖章）年月日填表说明一、总体要求本着实事求是的原则，依据本填表说明，认真、仔细填写各项内容，未填写的部分，认为是“无”或者“否内容表述准确，简明扼要。二、表格部分1.照片：粘贴被推荐者近期的2寸正面蓝底免冠证件照。2 .政治面貌：填写被推荐者参加的党派全称或群众。3 .出生年月，以人事档案中关于出生日期的最早记载为准（附人事档案出生日期最早记载页复印件）。
4、4 .身份证号：填写被推荐者身份证号（附身份证复印件）。5 .学历：填写被推荐者获取的国家认可的最高学历。6 .专业：填写被推荐者获取的国家认可的最高学历所学专业。7 .从事学科：从以下学科中选择填写：中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、中医骨伤科、中医五官科、针灸推拿学、中医全科、中药学等。8 .从事中医药工作的时间：填写被推荐者开始从事中医临床工作或中药工作的具体时间（附人事档案最早记载页的复印件）。9 .是否立项建设“3+3”工程传承室站、全国老中医药专家传承工作室、全国中医学术流派传承工作室，是否北京市级、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，填写“是”或“否二填写“是”的需附
5、聘书、荣誉证书或相关文件复印件。如担任多次需在表格中分别注明批次。“3+3”工程传承室站类别指：两室一站或基层老中医传承工作室。10 .学习简历：(1)需从中学开始填写被推荐者所受的所有国家认可的正规教育经历和师承教育经历。(2)年月至年月：填写被推荐者接受教育的起止时间。(3)何校何专业或师从何人：填写被推荐者在上述时间内，在什么学校学习什么专业或填写师承经历(老师姓名、学习专业、时间)。(4)毕(肄)业：填写被推荐者在上述时间内所在学校学习期满时的情况，分毕业、肄业两类，被推荐者根据实际情况选择填写(附相应的证书复印件)。(5)证明人：填写能证明被推荐者上述学习经历的人的姓名。(6)关系：
6、填写证明人与被推荐者之间的关系。11 .工作经历：(1)被推荐者需按时间顺序详细填写。(2)年月至年月：填写被推荐者在某单位工作的起止时间。(3)工作单位：填写被推荐者在上述时间内工作的单位的全称。（4）从事何种工作：填写被推荐者在上述工作单位所从事的具体工作。12 .学术造诣与专业特长：简要填写被推荐者独特的学术思想或技术经验，并应充分说明该技术经验的创新性（附诊疗思路及方案、典型案例、经验方等）、应用情况（同行认可情况）及其对中医药学术进步的影响情况，需附相关证明材料。13 .传承学术与人才培养：填写被推荐者学术承自何人（附相关证明材料）、参与教学情况、培养学术继承人与研究生、传承学术经验
7、的情况（附学术继承人、梯队建设及学术继承人继承学术经验相关情况的材料）。14 .科研课题与科研成果：填写被推荐者主持的最具代表性的科研课题的名称、来源和取得科技成果奖励的名称、等级及其成果被应用的情况（如制定标准、发明专利等）。若课题为与他人合作完成或共同获得的，在排序中被推荐者不是列第一位的不列入；省部级、市级科技成果奖励在排序中不是列第一位的及国家级奖励在排序中不是列前五位的不列入。取得科技成果奖励、发明专利须注明排序（附科技项目合同书、任务书、科技成果获奖证书、专利证书等相关材料复印件）。15 .学术著作与发表论文：填写被推荐者任主编或副主编编写大学以上统编教材，或独立撰写的及任副主编以
8、上正式出版的最具代表性的反映其主要学术思想的学术著作和论文目录及总数（附论著封面及目录、杂志封面、目录及论文全文复印件）。16 .所获荣誉：填写被推荐者获得的最具代表性的荣誉称号及获得时间、授予单位（附荣誉证书或相关文件等证明材料）。17 .社会影响：填写被推荐者参与市级以上专业团体的社会活动情况、在上述团体及学术期刊中的任职及起止时间，以及针对中医药事业发展中的重大或关键问题向北京市级以上党委、政府及有关部门提出的建设性意见和建议（包括人大、政协提案）,以及所提的意见和建议为相关部门采纳并对事业发展产生积极影响的情况（附相关证明材料）。18 .所在单位评价及意见：填写所在单位的综合评价，包括被推荐者的政治表现、业务水平、工作业绩、论文著作、研究成果、患者或同行评价、社会效益和经济效益等情况，并有确切的数据。19 .推荐单位审核意见：填写被推荐者填写的情况是否属实;被推荐者是否具备参加第四届“首都国医名师”评选的资质；对被推荐者品德和学术水平等的评述；其他需要说明的情况。
