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1、药物治疗选择性胎儿生长受限孕妇的妊娠结局及新生儿结局的疗效评价王敏1施姣2*(1.西北妇女儿童医院产科，陕西西安，710061；2.西北妇女儿童医院统计病案室，陕西西安,710061；*通讯作者)摘要：目的：探讨药物治疗选择性胎儿生长受限孕妇的妊娠结局及新生儿结局的疗效评价。方法：回顾性分析2016年1月至2020年12月于西北妇女儿童医院产科剖宫分娩的选择性胎儿生长受限孕妇56例,根据孕妇孕期是否应用药物治疗分为药物治疗组36例和未治疗组20例，回顾性分析孕妇的临床特征及新生儿情况，比较两组胎儿的出生后预后指标。结果：药物治疗组与未治疗组的诊断孕周分别为(30.52.76)、(341.93)
2、周、分娩孕周分别为(29.53.65)、(30.52.78)周、产前住院天数(分别为(18.52.53)、(5L22)天)相比,差异统计学意义。通过比较，药物治疗组小胎儿平均住院天数(15.53.54天)小于未治疗组(16.0451天)，但差异无统计学意义。药物治疗组及未治疗组大胎儿及小胎儿出生后预后指标比较，各个指标差异无统计学意义。不同类型的SlUGR大胎儿预后指标：I型、H型、Ill型相比较，在新生儿低评分率分别为0%、28.6%、9.1%、肺表面活性物质使用率分别为5.3%、42.9%、27.3%有创及无创通气使用率分别为10.5%、57.1%、45.5%差异有统计学意义。不同类型的S
3、lUGR小胎儿预后指标：I型、Il型、Ill型相比较，在新生儿住院死亡率1分别为2.7%、33.3%、11.1%差异有统计学意义，其余指标差异无统计学意义。结论：药物治疗对延长选择性胎儿生长受限孕妇的孕周有作用，但对改善新生儿出生后各预后指标无明显意义。宫内干预治疗仍是对改善SIUGRII型及Ill型妊娠结局的有效方法。关键词：单绒毛膜双羊膜囊双胎，选择性宫内生长受限，妊娠结局Evaluationoftheeffectofdrugtherapyonpregnancyoutcomeandneonataloutcomeinpregnantwomenwithselectiveintrauterine
4、growthrestrictionWangMin1,ShiJiao2*(NorthwestWomensandChildrensHospital,Xian,Shaanxi710061China)Abstract:objective:toevaluatetheefficacyofdrugtherapyinpregnancyoutcomeandneonataloutcomeofselectiveintrauterinegrowthrestrictionpregnantwomen.Methods:Retrospectiveanalysisof56casesofselectivefetalgrowthr
5、estrictionpregnantwomenwithcesareansectioninourhospitalfromJanuary,2016toDecember,2020,Accordingtowhetherornottousethedrugtreatmentinpregnancydividedintodrugtreatmentgroup36casesanduntreatedgroup20cases,Retrospectiveanalysisofclinicaldataandneonatalhospitalization,Tocomparethepost-natalprognosticind
6、exesofthetwogroups.Results:Thedrugtreatmentgroupdiagnosedgestationalweeks(30.52.76;341.93),deliveryweeks(29.53.65;30.52.78),prenatalhospitalizationdays(18.52.53;51.22)comparedwiththenon-treatmentgroup,Allhavestatisticalsignificance.Bycomparison,Theaveragelengthofstayinthesmallfetusinthedrugtreatment
7、groupwaslessthanthatinthenon-treatmentgroup(15.53.54days;16.04.51days),Butthedifferencewasnotstatisticallysignificant.Comparisonofpost-natalprognosisoflargefetusesandsmallfetusesindrugtreatmentgroupanduntreatedgroup,Thedifferenceofeachindexwasnotstatisticallysignificant.PrognosisindicatorsofSlUGRlar
8、gefetusesofdifferenttypes:I,II,III.ThereweresignificantdifferencesinneonatallowscoreQte(O%;28.6%;9.1%),utilizationrateofpulmonarySUrfaCtant(5.3%;42.9%;27.3%),invasiveandnon-invasiveventilation(10.5%;57.1%;45.5%).PrognosticindicatorsofslUGRsmallfetusesdifferenttypesofslUGRfetuses:I,IIJII,Thereweresta
9、tisticallysignificantdifferencesinhospitalmortality（2.7%;33.3%;11.1%）,Thedifferenceofotherindexeswasnotstatisticallysignificant.Conclusion:DrugtherapycanprolongthegestationalweeksofpregnantwomenwithslUGR,However,ithasnoobvioussignificancetoimprovetheprognosisofnewbornsafterbirth.Intrauterineinterven
10、tionisstillaneffectivemethodtoimprovetheoutcomeofslUGRIlandIIIpregnancy.KeywordsMonochorionicdiamniotictwins;Selectiveintrauterinegrowthrestriction;Pregnancyoutcome有10%15%的单绒毛膜双羊膜囊双胎发生选择性宫内生长受限（SeIeCtiVeintraUterinegrowthrestriction,SlUGR）。SlUGR有着较高的死胎、流产及早产的发生率，且新生儿发生脑损伤的风险也较高，是影响胎儿生命质量的严重并发症。如何改善选
11、择性胎儿生长受限新生儿结局一直是产科医生关注的话题。现将我科近五年来收治的选择性胎儿生长受限的孕妇的治疗经过及新生儿预后进行回顾性分析,总结相关经验，以期对临床处理提供相关依据。1资料与方法1.1 研究对象2016年1月至2020年12月在西北妇女儿童医院产科住院分娩的孕妇有双胎妊娠分娩593例，其中单绒双羊双胎分娩124例，合并SlUGR的共62例，62例病例中I型39例、Il型7例、川型15例，其中流产3例（两例合并双胎输血综合征，1例合并胎膜早破、1例合并宫机能不全），引产2例（其中一例系31+4周一胎儿死亡，另一胎儿合并肺囊腺瘤要求引产；另一例系合并双胎输血综合征放弃治疗），自然分娩1
12、次（射频减胎术后），剖宫分娩病例56例。1.2 分组情况根据近5年SIUGR治疗情况，将剖宫分娩的SIUGR56例分为治疗组及未治疗组，治疗组系住院天数超过7天以上，均给予相应药物治疗（治疗方案：从诊断SlUGR开始,治疗组孕妇均要求常规侧卧位休息,并给予吸氧、静滴维生素C、葡萄糖注射液、第方氨基酸注射液、右旋糖酎注射液、硫酸镁等营养胎儿、扩容、改善胎盘血供、促进胎儿神经系统发育等综合治疗）。未治疗组系急诊住院后因各种原因急诊剖宫产终止妊娠的病例。1.3 观察指标：记录入组病例的临床资料，包括孕妇的年龄、诊断孕周、分娩孕周、住院天数、孕前体重质数、新生儿出生体重等，同时记录新生儿低评分率（1分
13、钟或5分钟APgar评分7）；转入新生儿重症监护室（NeonatalIntensiveCareUnit；NICU）病率、肺表面活性物质使用率、有创和无创通气率、新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizingentreocolitis,NEC）发生率、轻度脑损伤率等一系列指标进行比较，分析SIUGR的妊娠结局及新生儿结局。1.4 统计学方法采用5P5520.0软件进行统计学处理。计量资料符合正态分布的采用t检验分析，不符合正态分布的进行非参数检验，计数资料采用卡方检验或Fisher精确概率法分析。P0.05为差异有统计学意义。1.5 结果1.5.1 二组的基本临床信息及各临床指标比较：药物治疗组
14、诊断孕周、分娩孕周、产前住院天数与未治疗组相比，均有统计学意义。通过比较，药物治疗组小胎儿平均住院天数小于未治疗组，但差异无统计学意义。组别药物治疗组未治疗组以值P值例数（n）3620-分娩年龄（岁）29.53.6530.52.780.3780.705诊断孕周（W）30.52.76341.93-4.1960.0分娩孕周（W）342.43351.87-2.6510.8产前住院大数（夭）18.52.5351.22-4.1990.0孕前体重质数22.064.2521.923.100.1370.891大胎儿出生体重（g）2083.611453.692267.001328.25-1.5890.118小胎
15、儿出生体重（g）1291.39485.781529.397.89-1.8650.068大胎儿住院天数（天）122.31112.22-1.8280.068小胎儿住院天数（天）15.53.5416.04.51-0.0770.939出生体质量差值比（）33.128.7230.424.56-0.9160.3601.5.2 .药物治疗组及未治疗组大胎儿出生后预后指标比较：药物治疗组与未治疗组相比较,各个指标差异无统计学意义。组别药物治疗组未治疗组2Fisher值P值例数（n）3620-新生儿低评分率（）8.3(3/36)(X0/20)1.7610.299新生儿转入NICU病率（）80.6(29/36)7
16、5.(X15/20)0.2360.737肺表面活性物质使用率（）19.4(7/36)5.0(1/20)2.1910.236有创及无创通气使用率（）30.6(11/36)10(2/20)3.0480.106NEC发生率（）0(0/36)1(1/20)1.8330.357早期轻度脑损伤率（%）27.8(10/36)5(1/20)4.2260.076住院死亡率%）5.6(2/36)(X0/20)1.1520.5321.5.3 药物治疗组及未治疗组小胎儿出生后预后指标比较：药物治疗组与未治疗组相比较,各个指标差异无统计学意义。组别药物治疗组未治疗组XZFiSher惶P例数（n）3319-新生儿低评分率
17、（）6.1(2/33)(X0/19)1.1980.527新生儿转入NlCU病率（）93.9(31/33)I(19/19)1.1980.527肺表面活性物质使用率（）15.2(5/33)10.5(2/19)0.2210.704有创及无创通气使用率39.4(13/33)31.6(6/19)0.3180.766NEC发生率（）12.1(4/33)(X0/19)2.4950.284早期轻度脑损伤率（%）36.4(12/33)26.3(5/19)0.5530.548住院死亡率（）12.1(4/33)(X0/19)2.4950.284说明：小胎儿存活52例，未治疗组1例因分娩后出生体重小于60Og有4例，
18、均放弃治疗，治疗组3例，L5.4不同类型的SIUGR大胎儿预后指标：I型、Il型、Ill型相比较，在新生儿低评分率、应用肺表面活性物质使用率、有创及无创通气使用率差异有统计学意义O组别I型H型HI型2!Fisher值P值例数38711新生儿低评分率（）0(0/38)28.6(2/7)9.1(1/11)7.9070.016新生儿转入NlCU病率（）76.3(28/38)85.7(6/7)81.8(9/11)0.3031.000肺表面活性物质使用率（）5.3(2/38)42.9(3/7)27.3(3/11)8.2840.014有创及无创通气使用率（）10.5(4/38)57.1(4/7)45.5(
19、5/11)10.5520.004NEC发生率（）2.6(1/38)0(0/7)0(0/11)1.2301.000早期轻度脑损伤率（）15.8(6/38)28.6(2/7)27.3(3/11)1.5510.518住院死亡率（）2.6(1/38)0(0/7)3.6(1/11)1.7130.554155不同类型的SlUGR小胎儿预后指标：I型、H型、Ill型相比较，在新生儿住院死亡率差异有统计学意义，其余指标差异无统计学意义。组别I型II型III型Fisher值P值例数（n）3769-新生儿低评分率（）0(0/37)16.7(1/6)11.1(1/9)5.6720.079新生儿转入NlCU病率（）9
20、7.3(36/37)100(6/6)88.9(8/9)2.0340.498肺表面活性物质使用率（）10.8(4/37)16.7(1/6)22.2(2/9)1.2070.585有创及无创通气使用率（）32.4(12/37)33.3(2/6)55.6(5/9)1.7630.425NEC发生率（）5.42/37)16.7(1/6)11.1(1/9)2.0030.326早期轻度脑损伤率（%）32.4(12/37)16.7(1/6)44.4(4/9)1.2070.585住院死亡率（）2.7(1/37)33.3(2/6)IL1(1/9)5.9510.038讨论随着辅助生殖技术的发展，我科收治的双胎孕妇越来
21、越多，近五年我科共收治双胎孕妇593例，单绒双胎124例，占双胎妊娠的20.9%。由于单绒双羊双胎共用一个胎盘组织，由于其所占份额的不同，约12%-25%胎儿发生选择性胎儿生长受限。随之大家对SlUGR的认识，其诊断标准也在不断细化。根据2016年国际妇产科超声学会（ISUoG）指南提出的诊断标准:SlUGR为MCDA双胎中任一胎儿的超声估测体质量（EFW）小于相应孕周的第10百分位数伴有两胎儿体质量相差大于25%;2019年Khalil等达成的专家共识Khalil等利用Delphi法对72位专家的意见进行汇总评估而得出一个目前最新的诊断标准：（I）双胎中一胎EFW小于同孕龄胎儿的第3百分位数
22、。（2）以下4项中至少包含2项：双胎中一胎EFW小于相应孕周正常胎儿的第10百分位数；双胎中一胎腹围小于同孕龄胎儿的第10百分位数；两胎儿EFW差异25%；小胎儿的脐动脉搏动指数大于第95百分位数。前者强调胎儿体质量的差异，而后者结合了体质量与胎儿血管病变,值得重视。临床管理则取决于孕周及胎儿的宫内情况。研究发现UA多普勒不能预测胎儿宫内情况恶化，推荐采用静脉导管（ductusvenosus,DV）多普勒作为预测严重胎儿宫内情况恶化的方法。当选择期待治疗后，每周对胎儿的DV进行评估，当DV搏动指数升高至第95百分位以上时（或大于两个标准差），随访应更加密切。通过收集数据发现，诊断选择性胎儿生长
23、受限的孕妇，大部分为自然受孕，仅小部分为IVF-ET术后，与近年来增长的IVF-ET无明显关联。我科根据相应出台的双胎早产诊治及保健指南（2015版及2020版）SlUGR其诊断标准的变化调整了收治及治疗方案，发现其中2016-2018年共收治18例，2019-2020年共收治患者45例。其SlUGR的诊断率明显升高。双胎妊娠，尤其是当合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等并发症时，其微小血管的痉挛,对其血液流变学的改变起很大作用，主要导致子宫-胎盘间血液循环不足,减少胎儿营养物质与氧的供给量,难以保证胎儿生长发育所需营养网。而单绒双羊胎儿因胎盘份额的不同，发生选择性胎儿生长受限的概率明显增加。对于
24、I型选择性胎儿生长受限孕妇，其妊娠结局相对较好。未经药物治疗的孕妇，大部分为住院后短期内终止妊娠，故住院天数少，考虑其孕周多半超过35周，甚至达到36周，为生后发现两新生儿体重体质量差值大于25%。同时大部分为I型，预后较好。经该临床回顾性分析发现，经药物治疗很长时间的SIUGR其分娩孕周比诊断孕周晚，对其延长分娩孕周起到一定作用，但对改善新生儿预后方面，与未治疗组相比，如降低新生儿肺表面活性物质使用率、降低新生儿轻度脑损伤等方面无明显差别，相对而言，仅相对缩短了小胎儿的住院天数，说明延长孕周，确实能相应增加了早产儿出生体重，减少其住院天数。但因治疗组发现孕周普遍较早，延长孕周必然能相应增加胎
25、儿出生体重及各个器官、神经系统的发育，治疗组终止孕周明显早于未治疗组，故将两者出生后新生儿出生指标比较无明显优势，故仍需进一步远期随访。通过分型分析SlUGR两个胎儿的预后治疗，发现大胎儿的预后与SlUGR分型有重要关系，I型大胎儿的预后明显较好。对于小胎儿而言，仅各型死亡率之间差异有统计学意义。最终改善slGRIl型及Ill型妊娠结局的胎儿宫内治疗己经应用于早期诊断(发生于24周前)的病情严重的或者有胎死宫内迹象SlUGR病例中。根据不同的孕周可以选择宫内治疗或择期分娩终止妊娠。目前宫内治疗的方法有选择性减胎术(包括对小胎儿进行射频消融或脐带凝固)和吻合血管激光凝固术。总之，选择性胎儿生长受
26、限的药物治疗方面还需进一步研究，期待治疗是治疗SIUGR的主要治疗方法，对于SIUGR的Il型和川型，通常建议宫内干预治疗，选择性减胎术和选择性胎盘血管交通支激光凝固术是主要的治疗方法，根据分型不同，治疗方法需，要充分考虑胎儿的预后、医院技术水平、孕妇和家属的意愿及伦理问题等多方面因素，制定个体化的治疗方案。参考文献1 BucaD,PaganiGzRizzoG,etal.OutcomeofmonochorionictwinpregnancywithselectiveintrauterinegrowthrestrictionaccordingtoumbilicaIarteryDopplerflo
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28、etersofselectivefetalgrowthrestrictionintwinpregnancy：aDelphiprocedureJ.UltrasoundObstetGynecol,2019,53(1)：47-54.4 CouckI,PonnetS,DeprestJ,etal.Outcomeofselectiveintrauterinegrowthrestrictioninmonochorionictwinpregnanciesat16,20or30weeksaccordingtothenewconsensusdefinitionj.UltrasoundObstetGynecoI,2
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