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工伤保险伤残待遇审批表模板填报单位：单位：元姓名性别年龄身份证号码本人工资工伤发生时间工伤认定时间是否职业病伤残等级伤残鉴定时间护理依赖程度护理依赖鉴定时间本市上年度职工月平均工资年度元/月伤残待遇一次性伤残补助金补助月数补助金额元一次性医疗补助金补助月数补助金额元护理费等级比例%享受时间金额（月）元结算金额元/月X月=元伤残津贴等级比例%享受时间金额（月）元结算金额元/月X月=元结算总额人民币（大写）工伤保险经办机构审核意见（盖章）：审核人：复核人：年月日填表说明：此表由申请人申请伤残待遇时填写。
