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1、护理等级评估表全套护理等级评估表姓名性别年龄监护人评估说明为使老人及家属全面了解评估内容及注意事项，特制订评估说明，具体如下：1 .评估内容(1)MMSE量表简易智力状态检查量表：能全面、准确、迅速地反映被试智力状态及认知功能缺损程度，该表简单易行，国内外广泛应用，是痴呆筛查的首选量表。(2)日常生活能力评定：该表从大小便控制、个人卫生、如厕、进食、床与椅转移、行走于平地面、穿脱衣、上下楼梯、洗澡等十个方面判定老人的日常生活能力。(3)摔倒指数评估：通过评估判定老人摔倒的危险指数，为老人进行摔倒干预。2 .为建立健全老年人信息，所有入住老年人评估全程录像，公寓对影像资料安全保管。3 .在评估过
2、程中，请让老年人独立回答问题及完成相关动作。4 .请家属如实反馈老年人是否有以下情况或疾病:精神类疾病暴力倾向脑梗酗酒抽烟皮肤病手术：其他：5 .老人评估为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；在接受养老服务后，若无特殊变化，每年定期评估一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估。6 .请家属保证填写信息准确无误，所提交的证件、资料和照片真实有效，若有虚假，所产生的一切后果由家属及老年人承担。7 .家属知悉评估内容，且认可评估过程。家属签字：老年人常见疾病登记表疾病类型是否患有确诊时间备注血压低血压眩晕糖尿病高血脂心脏病肺炎中风后遗症支气管哮喘老年痴呆慢性支气管炎慢性消化道疾病泌尿
3、系统疾病帕金森陈旧性骨折骨关节疾病眼科疾病癌症皮肤病其他MMSE量表项目测试内容分数1、定向力今年是哪一年1O现在是什么季节1O现在是几月份1O今天是几号1O今天是星期几1O2、定向力我们现在在哪个城市1O哪个区1O什么街1O什么医院/社区/养老机构1O这里是第几层1O3、记忆力我告诉你3件东西的名称，我说完后请你重复一遍这3件东西是什么：树、钟、汽车树1O钟1O汽车1O4、注意力、计算力请你算一算，100-7,然后所得的数目再减去7,连续5次（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）100-71093-71086-71079-71072-7105、回忆力现在请你说出刚才我让你记住的是哪
4、三件东西树10钟10汽车106、命名能力（出示手表）请问这是什么？10（出示铅笔）请问这是什么？107、复述能力请你跟我说44只石狮子108、阅读能力检查者给受试者1张卡片（上面写着请闭上你的眼睛），请您念一念这句话，并按上面的意思去做109、我给您一张纸，请您按照我说的去做现在开始用右手拿着这张纸10用两只手把它对折起来10放在您的左腿上1010、书写能请你写一个完整句子（在下面的空格处写）（句10力子必须有主语、动词、有意义）11、结构能（出示图案）请你照着这个样子把它画出来10力合计10 .写一完整的句子：11 .按样画图： 27-30正常21-27轻度评分结果： 10-20中度0-9重
5、度日常生活活动能力评定项目分内容分数数1、大便控10无大小便失禁，并可自行使用塞剂制偶尔失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助O需要别人处理2、小便控10日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿制套5偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮忙处理尿套0需要别人处理3、个人卫10不需要别人处理生5独立完成洗脸、梳头、刷牙、洗手及梳头0需要别人处理4、入厕10可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服使用便盆者，可自行清理便盆。5需帮忙保持姿势的平衡，整理衣物或使用卫生纸。使用便盆者，可自行清理便盆。但须仰赖他人清理。0需要别人帮助5、进食10自己在合理的
6、时间内约（10秒吃一口）可用筷子取食眼前的食物。5需部分帮助穿脱辅具或只会用汤匙进食0无法自行取食或耗时太长6、床与椅10需要稍微的协助（例如：予以轻快以保持平转移衡）或需口头指导5可自行从床头坐起来，但移位时仍需别人帮助O需要别人帮助方可坐起来或需别人的帮助方可移位7、行走于15使用或不使用辅具皆可独立行走50米以上平地上10需要稍微的扶持或口头指导方可行走50米以上0 虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50米以上）0 需要别人帮助推轮椅8、穿脱衣10可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。月艮0 在别人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。0 不能自行穿脱服9、上
7、下楼10可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）梯0 需要稍微帮忙或口头指导0 无法上下楼梯。10、洗澡5可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。0 需要别人帮助。总分60分，生活基本自理摔倒指数评估表项目分值危险因素评分结果意识状O意识清楚或昏迷态2定向障碍（时间、地点、人物）4间断性神智模糊跌倒史O没有不明原因的跌倒1跌倒1-2次2跌倒3次视力障O正常（用或不用眼睛）碍1视力下降2双目失明肢体活O能正常行走动1偏瘫、需要借助辅助器具行走2不能行走、坐轮椅排泄状O大小便正常态1大小便需要帮助2大小便失禁、留置尿管步态/评估师让老人不借助任何东西双足站立、做向前走、向后退、平衡状穿过门或转身的动作态O步态
8、/平衡性正常1站力不稳1走时不稳1肌肉协调能力下降1过门时步态改变1转身时不稳或颤动1需要助行器体位性0卧位至站位血压无明显下降低血压2卧位至站位血压下降S20mmHg4卧位直站位血压下降M20mmHg服用药在服用下列何种药物：抗阻胺药、降血压药、抗惊厥药、镇物静催眠药、导泻药、降糖药、麻醉药、抗精神病药0现在或过去7天内没服用上述一种2现在或过去7天内服用1-2种4现在或过去7天内服用3-4种1 过去5天内有上述药剂量改变疾病因现有下列疾病：低血压、眩晕、脑血管意外、帕素金森病、肢体缺失、惊厥、关节炎、骨质疏松、骨折0没有2 现有1-2种4现有3种评分结02分正常3-5分轻度6-9分中度果神
9、经精神评估项目妄想：是否一直都有不真实的想法？比如说，一口直坚持认为有人要害他/她，或偷他/她的东西幻觉：是否有幻觉，比如虚幻的声音或影像？他/她是否看到或听到并不存在的事情？激惹/攻击行为：是否有一段时间不愿意和家人口配合或不愿别人帮助他/她？他/她是否很难相处？抑郁/心境不悦：是否显得悲伤或忧郁？他/她是否曾说过他/她的心情悲伤或忧郁？焦虑：是否害怕和你分开？病人是否会有其它神经质的症状，比如：喘不过气、叹气、难以放松或过分紧张？过度兴奋/情绪高昂：是否感觉过分的好或者超 10分以上高危严重程度轻中重乎寻常的高兴？淡漠/态度冷淡：是否对他/她常做的事情和别人口口的计划、事情不感兴趣？行为失
10、控：是否显得做事欠考虑？例如，对陌生口口人夸夸其谈，或者出口伤人？易怒/情绪不稳：病人是否不耐烦和胡思乱想？口口是否无法忍受延误或等待已经计划好的活动？异常举动：是否有不断的重复行为，如在房子里口口走来走去、不停地扣扣子、把绳子绕来绕去或者重复地做其它事情？测试结果口轻度口中度口重度如果同时出现几种精神症状，以其中一项最高为测试标准。护理等级评估表评估类别首次评估目前护理等级口二次评估口三次评估功能项功能级别结目论1 ,进食三级：完全独立/独立（在合理的时间内独立进食准口10备好的食物）分二级：对食物软硬有要求，进食速度慢，且饭菜易口5掉；分一级：进食时间长、吞咽功能减弱偶尔需要协助进口1食；
11、分特级：不能自主进食，食物需切碎或搅拌，完全需口0要帮助（喂食、鼻饲等）。分2 .睡眠三级：唾眠时间规律，早唾早醒；口10二级：唾眠浅，夜间易醒，白天睡眠多；分一级：多梦，偶尔需要服用安眠药助眠，易受声、口5光、温度等外界因素影响；分特级：入睡困难，黑白颠倒。易觉醒、易受外界因口1素以及自身老年病影响，长期需药物助眠。分O分3 .修饰三级：独立完成无需协助，穿戴整齐、仪容清洁；口10洗浴二级：修面、清洗梳理头发、修剪指甲、刷牙、洗分浴需要提醒，能独立完成；口5一级：在他人协助下能完成部分个人卫生，洗浴需分要帮助；口1特级：完全需要帮助。分O分4 .穿脱三级：独立完成；口10衣二级：基本可自行完
12、成穿脱衣；分一级：在他人协助下完成穿衣；口5特级：穿脱完全需要帮助。分1分5、移动三级：独立完成；口10二级：动作缓慢，但不需要借助辅助装置能完成站分立、转移、行走、上下楼梯等；口5一级：步态蹒跚，借助外力或辅助装置能完成站立、分转移、行走等；特级：不能独立完成，难以站立；移动完全需要帮口1助；长期卧床。分0分6.排泄功三级：排泄正常，如厕不需要协助；口10能二级：偶尔便秘，可自行使用肛塞药剂，便后能自分主冲洗厕所；口5一级：偶尔失禁，如厕需他人搀扶、帮忙冲洗厕所、分整理衣裤；口1特级：大小便失禁，如厕、使用便盆，需要他人处分7.健康状三级：健康状况良好，生活自理，能按时服药，10况无烟酒嗜好
13、；二级：有慢性病，无明显病痛，需提醒后服药；一级：有各类慢性疾病，间或有病痛，活动范围受限；特级：中风后遗症、各种慢性病不稳定期。分5分1分0分8.认知能力三级：理解准确，有一定的适应能力，能分清楼层，无健忘，视听正常；一级：提示能理解，分不清时间、楼层，需要引导，不主动待人，视听有障碍；特级：表达、理解困难，不能记住个人信息，不能辨认时间和地点，失聪失明。 10分 1分 0分9.情绪行为三级：情绪稳定，行为正常；一级：情绪不稳定，行为时常异常，影响正常生活；特级：情绪极不稳定，严重影响正常生活，需要一定监护或需完全监护。 10分 1分 0分10.视听能力三级：视听正常；一级：视力、听力有障碍
14、，对生活有影响；特级：完全失聪或失明。 10分 1分 0分总分：IOo分护理等级定级依据：功能评估等级+定级依据（满足以下三项依据中的其中任何一项，即可作为定级依据之一）依据一：护理等级评估三级：90-100分二级：80-89分一级：70-79分特级：60-49分此表评估的最高等级就为老人的护理等级，如果二级以上的（含二级）同一等级有三项就可以提升一个等级。依据二：年龄依据年龄在80岁-85岁之间（含80岁）为二级，年龄在86-90岁之间（含86岁）为一级，91以上为特级。依据三，肢体残疾一级：能部分独立实现日常生活活动。特级：不能独立实现日常生活活动。依据四：失智老人以阿尔茨海默病老人护理等
15、级评估表为准，凡失智老人等级为特级以上。依据五：凡患有压疮的老人护理级别为特级。阿尔茨海默病老人护理等级评估表姓名：年龄：性别：评估时间：各评估量表评估结果分值评分结果MMSE量表轻度1中度2重度3日常生活活动生活基本自理1能力量表生活需要帮助2生活需要很大帮助3生活完全依赖4神经精神问卷正常0轻度1中度2重度3摔倒指数评估表正常0轻度1中度2高危3总分护理等级评估结果0-4分爱心三级5-9分爱心二级10-13分爱心一级评估人签字：监护人签字:注：本文内容仅供参考。来源：百度文库图/摄图网护理等级评估表姓名性别年龄监护人评估说明为使老人及家属全面了解评估内容及注意事项，特制订评估说明，具体如下
16、：1.评估内容(1)MMSE量表简易智力状态检查量表：能全面、准确、迅速地反映被试智力状态及认知功能缺损程度，该表简单易行，国内外广泛应用，是痴呆筛查的首选量表。(2)日常生活能力评定：该表从大小便控制、个人卫生、如厕、进食、床与椅转移、行走于平地面、穿脱衣、上下楼梯、洗澡等十个方面判定老人的日常生活能力。(3)摔倒指数评估：通过评估判定老人摔倒的危险指数，为老人进行摔倒干预。2 .为建立健全老年人信息，所有入住老年人评估全程录像，公寓对影像资料安全保管。3 .在评估过程中，请让老年人独立回答问题及完成相关动作。4 .请家属如实反馈老年人是否有以下情况或疾病:口精神类疾病暴力倾向口脑梗口酗酒口
17、抽烟口皮肤病手术：其他：5 .老人评估为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；在接受养老服务后，若无特殊变化，每年定期评估一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估。6 .请家属保证填写信息准确无误，所提交的证件、资料和照片真实有效，若有虚假，所产生的一切后果由家属及老年人承担。7 .家属知悉评估内容，且认可评估过程。家属签字：老年人常见疾病登记表疾病类型是否患有确诊时间备注IrJ血压低血压眩晕糖尿病高血脂心脏病肺炎中风后遗症支气管哮喘老年痴呆慢性支气管炎慢性消化道疾病泌尿系统疾病帕金森陈旧性骨折骨关节疾病眼科疾病癌症皮肤病其他MMSE量表项目测试内容分数1、定向力今年是哪一年1O
18、现在是什么季节1O现在是几月份1O今天是几号1O今天是星期几1O2、定向力我们现在在哪个城市1O哪个区1O什么街1O什么医院/社区/养老机构1O这里是第几层1O3、记忆力我告诉你3件东西的名称，我说完后请你重复一遍这3件东西是什么：树、钟、汽车树10钟10汽车104、注意力、计算力请你算一算，100-7,然后所得的数目再减去7,连续5次（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）100-71093-71086-71079-71072-7105、回忆力现在请你说出刚才我让你记住的是哪三件东西树10钟10汽车106、命名能力（出示手表）请问这是什么？10（出示铅笔）请问这是什么？107、复述能
19、力请你跟我说“44只石狮子108、阅读能力检查者给受试者1张卡片（上面写着请闭上你的眼睛），请您念一念这句话，并按上面的意10思去做9、我给您一张纸，请您按照我说的去做现在开始用右手拿着这张纸1O用两只手把它对折起来1O放在您的左腿上1O10、书写能力请你写一个完整句子（在下面的空格处写）（句子必须有主语、动词、有意义）1O11、结构能力（出示图案）请你照着这个样子把它画出来1O合计10.写一完整的句子:IL按样画图: 27-30正常21-27轻度评分结果： 10-20中度0-9重度日常生活活动能力评定项目1、大便控制2、小便控制3、个人卫生4、入厕5、进食内容分数无大小便失禁，并可自行使用塞
20、剂偶尔失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助需要别人处理日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮忙处理尿套需要别人处理不需要别人处理独立完成洗脸、梳头、刷牙、洗手及梳头需要别人处理可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服使用便盆者，可自行清理便盆。需帮忙保持姿势的平衡，整理衣物或使用卫生纸。使用便盆者，可自行清理便盆。但须仰赖他人清理。需要别人帮助自己在合理的时间内约（IO秒吃一口）可用筷子取食眼前的食物。5需部分帮助穿脱辅具或只会用汤匙进食O无法自行取食或耗时太长6、床与椅10需要稍微的协助（例如：予以轻快
21、以保持平转移衡）或需口头指导5可自行从床头坐起来，但移位时仍需别人帮助0需要别人帮助方可坐起来或需别人的帮助方可移位7、行走于15使用或不使用辅具皆可独立行走50米以上平地上10需要稍微的扶持或口头指导方可行走50米以上5虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50米以上）0需要别人帮助推轮椅8、穿脱衣10可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。服5在别人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。0不能自行穿脱服9、上下楼10可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）梯5需要稍微帮忙或口头指导0无法上下楼梯。10、洗澡5可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。O需要别人帮助。总分口V20分，
22、生活完全依赖口20-40分，生活需要很大的的帮助口40-60分，生活需要帮助60分，生活基本自理摔倒指数评估表项目分值危险因素评分结果意识状0意识清楚或昏迷态2定向障碍（时间、地点、人物）4间断性神智模糊跌倒史0没有不明原因的跌倒1跌倒1-2次2跌倒3次视力障0正常（用或不用眼睛）碍1视力下降2双目失明肢体活0能正常行走动1偏瘫、需要借助辅助器具行走2不能行走、坐轮椅排泄状0大小便正常态1大小便需要帮助2大小便失禁、留置尿管步态/评估师让老人不借助任何东西双足站立、做向前走、向后退、平衡状穿过门或转身的动作态O步态/平衡性正常1站力不稳1走时不稳1肌肉协调能力下降1过门时步态改变1转身时不稳或
23、颤动1需要助行器体位性O卧位至站位血压无明显下降低血压2卧位至站位血压下降W20mmHg4卧位直站位血压下降N2OmmHg服用药在服用下列何种药物：抗阻胺药、降血压药、抗惊厥药、镇物静催眠药、导泻药、降糖药、麻醉药、抗精神病药O现在或过去7天内没服用上述一种2现在或过去7天内服用1-2种4现在或过去7天内服用3-4种1过去5天内有上述药剂量改变疾病因现有下列疾病：低血压、眩晕、脑血管意外、帕素金森病、肢体缺失、惊厥、关节炎、骨质疏松、骨折O没有2现有1-2种4现有3种评分结0-2分正常3-5分轻度6-9分中度1O分以上高危果神经精神评估项目有严重程度无轻中重妄想：是否一直都有不真实的想法？比如
24、说，一直坚持认为有人要害他/她，或偷他/她的东西幻觉：是否有幻觉，比如虚幻的声音或影像？他/她是否看到或听到并不存在的事情？激惹/攻击行为：是否有一段时间不愿意和家人配合或不愿别人帮助他/她？他/她是否很难相处？抑郁/心境不悦：是否显得悲伤或忧郁？他/她是否曾说过他/她的心情悲伤或忧郁？如果同时出现几种精神症状，以其中一项最高为测试标准。护理等级评估表评估类别二首次评估目前护理等级口二次评估口三次评估功能项功能级别结目论1 .进食三级：完全独立/独立（在合理的时间内独立进食准口10备好的食物）分二级：对食物软硬有要求，进食速度慢，且饭菜易口5掉；分一级：进食时间长、吞咽功能减弱偶尔需要协助进口
25、1食；分特级：不能自主进食，食物需切碎或搅拌，完全需口0要帮助（喂食、鼻饲等）。分2 .睡眠三级：睡眠时间规律，早睡早醒；口10二级：睡眠浅，夜间易醒，白天睡眠多；分一级：多梦，偶尔需要服用安眠药助眠，易受声、口5光、温度等外界因素影响；分特级：入睡困难，黑白颠倒。易觉醒、易受外界因口1素以及自身老年病影响，长期需药物助眠。分0分3,修饰三级：独立完成无需协助，穿戴整齐、仪容清洁；口10洗浴二级：修面、清洗梳理头发、修剪指甲、刷牙、洗分浴需要提醒，能独立完成；口5一级：在他人协助下能完成部分个人卫生，洗浴需分要帮助；口1特级：完全需要帮助。分0分4.穿脱二级：独立完成；10衣二级：基本可自行完
26、成穿脱衣；分一级：在他人协助下完成穿衣；5特级：穿脱完全需要帮助。分1分O分5、移动三级：独立完成；IO二级：动作缓慢，但不需要借助辅助装置能完成站分立、转移、行走、上下楼梯等；5一级：步态蹒跚，借助外力或辅助装置能完成站立、分转移、行走等；特级：不能独立完成，难以站立；移动完全需要帮1助；长期卧床。分O分6 .排泄功三级：排泄正常，如厕不需要协助；口10能二级：偶尔便秘，可自行使用肛塞药剂，便后能自分主冲洗厕所；5一级：偶尔失禁，如厕需他人搀扶、帮忙冲洗厕所、分整理衣裤；口1特级：大小便失禁，如厕、使用便盆，需要他人处分理。7 .健康状三级：健康状况良好，生活自理，能按时服药，口10况无烟酒
27、嗜好；分二级：有慢性病，无明显病痛，需提醒后服药；5一级：有各类慢性疾病，间或有病痛，活动范围分受限；1特级：中风后遗症、各种慢性病不稳定期。分0分8 .认知能三级：理解准确，有一定的适应能力，能分清楼10力层，无健忘，视听正常；分一级：提示能理解，分不清时间、楼层，需要引1导，不主动待人，视听有障碍；分特级：表达、理解困难，不能记住个人信息，不L0能辨认时间和地点，失聪失明。分9 .情绪行三级：情绪稳定，行为正常；1O为一级：情绪不稳定，行为时常异常，影响正常生分活；1特级：情绪极不稳定，严重影响正常生活，需要分一定监护或需完全监护。0分10 .视听能三级：视听正常；10力一级：视力、听力有
28、障碍，对生活有影响；分特级：完全失聪或失明。口1分O分总分：100分护理等级定级依据：功能评估等级+定级依据（满足以下三项依据中的其中任何一项，即可作为定级依据之一）依据一：护理等级评估三级：90-100分二级：80-89分一级：70-79分特级：60-49分此表评估的最高等级就为老人的护理等级，如果二级以上的（含二级）同一等级有三项就可以提升一个等级。依据二：年龄依据年龄在80岁-85岁之间（含80岁）为二级，年龄在86-90岁之间（含86岁）为一级，91以上为特级。依据三：肢体残疾一级：能部分独立实现日常生活活动。特级：不能独立实现日常生活活动。依据四：失智老人以阿尔茨海默病老人护理等级评估表为准，凡失智老人等级为特级以上。依据五：凡患有压疮的老人护理级别为特级。阿尔茨海默病老人护理等级评估表姓名：年龄：性别：评估时间：各评估量表评估结果分值评分结果MMSE量表轻度1中度2重度3日常生活活动生活基本自理1能力量表生活需要帮助2生活需要很大帮助3生活完全依赖4神经精神问卷正常O轻度1中度2重度3摔倒指数评估表正常O轻度1中度2高危3总分护理等级评估结果0-4分爱心三级5-9分爱心二级10-13分爱心一级评估人签字：监护人签字:
