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1、湖南省老字号专项资金项目申报表申请单位名称（盖章）：项目名称申报支持内容申报资金额（万元）项目投资额（万元）项目资金来源联系人手机项目概况（含：项目规模、投资情况、建设情况、预期效益等）申报材料目录：市州商务局意见：（盖章）市州财政局意见：（盖章）老字号企业基本情况表申报单位名称品牌名称品牌创立时间注册资本万元单位地址品牌图形（logo）法定代表人电话手机联系人姓名职务所在部门联系电话手机E-mail通讯地址邮编企业性质所属行业员工人数商标名称注册时间年月注册类别已获老字号称号认定机构认定时间年月资本情况总股本万元国内资本所占比例%无形资产价值万元主要股东情况（含股东名称和所占比例）1.4.2
2、.5.3.6.是否上市上市地点总股本万元融资金额万元经营情况是否连锁经营店铺数目家，其中直营店家，加盟店家（截至2020年）经营状况2018年2019年2020年合计直营加盟合计直营加盟合计增长直营增长加增长营业额（万元）利润额（万元）税金（万元）管理情况人力资源总人数人管理层人,占%，普通员工人，占%学历：本科以上学历人，占%,高中以上学历人，占%职称：高级职称人,占%,中级职称人,占%信息化系统1.年月3.年月2.年月4.年月体系认证质量管理体系-要求GBT19（）（）1-ISO9（X）1年月环境管理体系-要求GBT24001-ISO14001年月食品安全管理体系CNABS-152-HAC
3、CP年月其他年月历史传承情况创始人姓名籍贯民族考证依据附页说明传人姓名籍贯民族考证依据附页说明企业演变情况第一次变化年月原因结果第二次变化年月原因结果第三次变化年月原因结果创始店址建筑面积m1营业面积m2目前店址建筑面积m2营业面积mj是否列入文物保护单位级别国家省市县使用方式口白有租赁店址变迁情况第一次迁址年月原因新址第二次迁址年月原因新址第三次迁址年月原因新址知识产1员保护情况商标保护情况中国驰名商标年月省著名商标年月中国名牌年月其他年月专利情况名称类别编号使用时间年月至年月名称类别编号使用时间年月至年月域名情况境外知识产权保护情况商标专利其他是否存在法律纠纷情况承诺书（样本）省商务厅、省财政厅:我单位承诺：此次申报老字号专项资金项目，所提交的申报材料内容均真实、合法、有效，此次申报非重复申报，非多头申报，我单位近三年内没有违法违规使用财政资金记录。如有不实之处，我单位愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。特此承诺。单位盖章单位法定代表人亲笔签字：年月日
