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社会保险费退还申请表单位公章:单位名称统一社会信用代码（组织机构代码）联系人联系电话退费人数三险系统中单位银行账户无误，可正常接收退费款项确认无误口需变更申请退费原因单位经办人签字：单位负责人签字：现报日期：注意：1.若相同情况退费人数多于一人，请参照背面表格格式另附“退费人员情况”（加盖单位公章）;2.此表请双面打印使用。退费人员情况姓名性别身份证号码退费起止时间退费险种本人声明请在下方手写确认并签字：“本人已知晓并同意办理退费”（退费险种涉及失业的请补充确认：“本人承诺口未领取过口本人已退回，本次申请退还社会保险费期间关联的失业保险待遇”）本人签字：联系电话：签字日期：
