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1、肩关节半脱位及肩手综合征,肩关节的解剖,骨骼,肌肉,三 角 肌冈 上 肌冈 下 肌小 圆 肌肩胛下肌喙 肱 肌肩胛下肌大 圆 肌肱二头肌肱三头肌,背阔肌胸大肌,肩关节共由17块肌肉组成,前 锯 肌斜 方 肌菱 形 肌胸 小 肌肩胛提肌,广义的肩关节盂 肱 关 节胸 锁 关 节肩 锁 关 节肩 胸 关 节喙 锁 关 节肩峰下间隙,肩关节半脱位,肩关节半脱位,定义肩关节半脱位又称不整齐肩通常指偏瘫后早期出现的肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷。病因 冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的机能低下。肩关节囊及韧带的松驰、破坏及长期牵拉所致的延长。肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立
2、肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转。,临床表现,发病时间多于病后头几周开始坐位等活动后发现。早期可无任何不适感，部分患者当患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛，当上肢被支撑或抬起时，上述症状可减轻或消失。后期可出现较剧烈的肩痛，合并肩关节活动受限,检查方法,视诊及触诊可见肩部三角肌塌陷、关节囊松驰、肱骨头向下前移位，呈轻度方肩畸形。肩胛骨沿胸壁下移，向下旋转，可见关节盂向下倾斜。随着肌张力增高，可见肩胛骨后缩，内缘隆起，位于距脊柱更近的位置（有人发现更远离脊柱），尤其是下角内收，低于对侧下角。关节盂处空虚，肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷，可容纳1/2横指1横指，即可诊断。放射学诊断
3、方法 二维法（Prevost）患者取坐位，双上肢自然垂于体侧，以45倾斜投射角拍双侧肩关节X光片。测量肱骨头中心的水平延线与关节盂中心的水平延线间的垂直距离，作为脱位的程度。,治疗,治疗的目的：提高肩关节周围肌肉的张力。矫正肩胛骨的位置，恢复肩关节的锁住机制。维持全关节活动度的无痛性的被动活动范围。,治疗,运动疗法刺激肩周稳定肌的张力和活动关节挤压牵拉反射快速刺激患侧负重肩关节无痛范围PROM肩胛胸廓关节肩关节,治疗,理疗以低、中频电刺激为主神经肌肉电刺激（NMSE）干扰电疗法调制中频治疗仪经皮神经电刺激(TENS)电针针灸、推拿,肩关节半脱位的预防,当病人上肢处于弛缓性瘫痪时，保持肩胛骨的正
4、确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施。卧位应采取患侧卧位，使患侧上肢能负荷体重。在平卧时应在肩后部垫枕头，使肩关节向前突出。坐位患侧上肢的前臂放置在胸前的平板上每天用Bobath握手上举过头，保持几分钟。立位健侧手把患侧上肢托起三角巾吊带支持患侧上肢,肩关节半脱位的预防,三角巾式吊带及轮椅上安装的上肢槽的应用条件：Brunnstrom级：无论有无半脱位，均使用三角巾。Brunnstrom级：肩关节周围肌肉肌张力充分，考虑半脱位不会进行性加重时，担心使用三角巾使挛缩加重时可不使用。否则如有半脱位均使用三角巾。Brunnstrom 级：一般不使用三角巾。不过有下列情况时也可使用：已有明显的半脱位
5、，担心半脱位加重或产生继发性损伤时。如不用三角巾，步行时出现疼痛。如不用三角巾，步行时难以保持平衡。,肩关节半脱位的预防,患肢肩周肌张力增高，出现屈肌共同运动模式时，三角巾吊带固定，可能会带来以下几个不良影响：患侧失认助长强化屈肌痉挛模式妨碍使用患侧上肢来保持姿势及支持。在步行时，妨碍患侧上肢的摆动及来自患侧上肢的刺激引导。妨碍静脉、淋巴回流及局部循环受压。,肩手综合征,肩手综合征,肩手综合征又称反射性交感神经营养不良或复杂性区域性疼痛综合征I型（CRPS I型）肩手综合征是指在原发病恢复期间病侧上肢的手突然浮肿、疼痛及病侧肩疼痛，使手的运动功能受限制。严重的是可引起手及手指变形，手功能完全丧
6、失。因此，应对肩手综合征给予足够的重视，及早治疗。,病因,肩手综合征的发病机理尚不清楚可能与交感神经系统功能障碍、在压迫下腕关节被牵拉并掌屈、过度牵拉，输液时液体渗入手部组织内、手受到意外的小伤害等因素有关。,临床表现,三联征感觉异常自主神经异常运动功能异常,根据临床表现分三期,第一期患手突然浮肿，且很快使运动范围明显受限制。水肿主要出现在病侧手的背部，包括掌指关节、拇指及其他4指。皮肤失去皱褶，特别是指节、近端、远端的指间关节，水肿触及有柔软感和膨胀感，且常终止于腕关节及近端。手肌腱被掩盖而看不出。手的颜色发生改变，呈橘红或紫色，特别是当手处于下垂状态时。水肿表面有微热及潮湿感。指甲逐步发生
7、变化，与健手相比，表现为苍白、不透明。,第一期,第一期持续3-6个月，20是两侧性的，这期如出现症状立即开始治疗，常可控制其发展，且自然治愈。如不及时治疗就很快转入第二期。,第二期,手的症状更为明显，手及手指有明显的难以忍受的压痛加重，肩痛及运动障碍和手的水肿减轻，血管运动性变化，如皮肤湿度增高、发红几乎每一病人均残存病侧手皮肤、肌肉明显萎缩,手掌呈爪形，手指挛缩x线可见病侧手骨质疏松样变化肉眼可看到在腕骨间区域的背例中央和掌骨和腕骨结合部出现坚硬隆起,第二期,第二期平均持续约36个月，预后不良，为了把障碍减少到最小程度，积极治疗是必须的,第三期,水肿完全消失，疼痛也完全消失，但未经治疗的手的
8、活动能力永久丧失，形成固定的有特征性畸形手腕屈曲偏向尺侧，背屈受限制，掌骨背侧隆起固定无水肿前臂外旋受限，拇指和示指间部分萎缩，无弹性，远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位，即使能屈曲，也是在很小程度范围内，手掌呈扁平，拇指和小指显著萎缩，压痛及血管运动性变化也消失,第三期,第三期是不可逆的终末阶段病侧手成为完全废用，成为终身残疾,一期,疼痛水肿温热毛发/指甲过度生长,二期,疼 痛水肿明显皮 肤 冷,三期,干 燥皮 肤 冷肌肉萎缩 挛 缩,X-ray,关节周围骨质疏松,骨扫描,骨扫描,诊断标准,有害刺激或制动的原因持续的疼痛、感觉异常或痛觉过敏，疼痛与最初的刺激不相称。疼痛区有水肿、皮肤血流变
9、化和发汗异常。排除其他能引起此程度疼痛和功能异常的疾病后才能确立诊断。,诊断方法,温度测定是简单而非常重要的观察项目早期：受累肢体温度增高热敏成像两侧对比，患侧高2X线：骨质疏松，但不是诊断依据。,诊断方法,发汗试验特异性94%交感神经诊断性阻滞不是100%不能用于诊断和排除标准。,运动疗法,尽早开始温柔的主动、助动和被动活动。主动、被动运动应首先进行肩胛骨活动，之后可在上肢上举的情况下进行三维的肩关节活动。患侧上肢的被动运动可防治肩痛，维持各个关节的活动度。脱敏-用逐渐增加粗糙度的物体抚摩疼痛区域,运动疗法注意事项,不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动。必须十分轻柔和无痛。疼痛和水肿减轻后增加
10、分量。,理疗,TENS超声刺激冰水浸泡法冷热对比浴蜡疗红外线微波超短波局部离子透入冷疗 有止痛、解痉及消肿的效果。用9.411.1的冷水浸泡患手30分钟，1次/日。,疼痛处理,TENS,冷热对比浴,支具使用,使用静态夹板-白天,疼痛处理,静态夹板 夜间,水肿的处理,压力治疗压力手套间断气压向心缠绕主动关节活动按摩抬高,压力手套,间断气压,药物,药物皮质激素抗惊厥药三环类抗抑郁剂麻醉剂降钙素Calcitonin钙通道阻滞剂,药物,皮质类固醇大剂量开始、然后迅速减量。可的松：200mg/d，310天后，逐渐减量强的松：30mg/d，不超过12周神经阻滞类固醇制剂 可口服或肩关节腔及腱鞘注射。对肩痛
11、有较好的效果，可减轻局部的炎症反应。,药物,平滑肌松弛剂灰黄霉素（2mg/d），副作用大。-肾上腺素受体激动剂和拮抗剂可乐定：中枢2受体激动剂，降低交感输出和舒张血管。硬膜外注射、皮肤涂抹哌唑嗪、酚苄明：1受体阻滞剂钙通道阻滞剂硝苯地平，效果不确切。,药物,降钙素改善骨质疏松、镇痛效应碳降钙素40u/d肌注，连用210个月无不良反应。鼻腔内用药抗抑郁药抗惊厥药：苯妥英钠、加巴喷丁（不良反应低）减轻痛觉过敏、感觉异常及皮肤与软组织的变化。局部用药：辣椒辣素、可乐定、硝酸甘油软膏和二甲亚枫霜,交感神经阻滞,交感神经阻滞 星状交感神经节阻滞对早期肩手综合征非常有效，可使肩疼痛及手肿胀减轻或消失，但对后期患者效果欠佳。高位胸交感神经节切断术对部分患者有效。,星状神经结阻滞,推荐治疗方案,治疗原则：心理疗法、理疗和功能锻炼、镇痛。从无创到有创从低侵入到高侵入所有患者都应考虑应用加巴喷丁，而口服药物如类固醇、钙通道阻滞剂、抗抑郁药、其他抗惊厥药和局部用药作为辅助治疗选择性应用。,肩手综合征的预防,1.保持正确的姿势，特别是患侧上肢的位置。2.患肢负重训练时，控制训练强度及持续时间。3.尽可能地不用患侧手背静脉输液，应提倡锁骨下静脉输液。4.必须防止对患侧手的任何外伤。,
