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1、下肢深静脉血栓,血栓病的病理学,1.血栓的概念：在活体的心脏和血管内血液凝固而形成的凝块。2.血栓的分类：（1）红色血栓：红细胞和纤维蛋白组成（2）白色血栓：血小板和纤维蛋白组成（3）纤维蛋白血栓：细小血管内多发性的凝血块，DIC和休克可见。（4）混合血栓：常见，由血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白组成。3.血栓形成的机理：（1）血管壁的改变：血管内皮损伤,血管内皮的功能（抗血栓及止血）（2）血流变化：血流停滞（3）血液性质的改变,血栓在某种意义上可认为是血细胞及血液的凝固性快死，机体对血栓形成也以创伤修复的过程进行积极反应。,血栓的经过和结局,1.血栓的同质化：血栓内所含的红细胞、白细胞等崩解
2、，白色和红色血栓均成同质化。干燥、收缩体积变小。2.血栓的软化：自溶过程（白细胞释放的酶），小的血栓可以完全消失，大的血栓仅在内部发生软化，在表面则发生机化。3.脓性溶解：含细菌的血栓，常并发血管壁的炎症和引起血栓的脓性溶解。局部的感染可循血流蔓延而侵害全身。4.血栓的机化：血栓的机化过程在血栓形成的23天即已开始，而从第3-4起，血栓被血管内膜新生的血管和结缔组织所侵入，可以牢固地附于血管壁上。约经2周后，血栓即被新生的结缔组织所代替，血栓缩小。当血栓机化开始时，纤维母细胞和肉芽组织进入血栓中，对其进行吞噬和溶解，并帮助被血栓闭塞的血管获得再通。但通常并不能达到血栓发生前的血流量，然而却在这
3、里形成血流漩涡，很容易再次发生血栓。,5.血栓的钙化：如血栓没有软化，或没有完全机化时，则成为静脉结石或动脉结石。为什么取血栓手术时间定在发病4872小时内？治疗期间为了防栓子脱落，卧床多久？,血管壁从内向外分为内、中、外膜。一、内膜：1、内皮：单层扁平上皮。2、内皮下层：薄层结缔组织，有的动脉在其深层有一层内弹性膜，由弹性蛋白组成，并有许多小孔，是内、中膜的分界。二、中膜：因血管种类不同，它的厚度和成分也不一样。大A以弹性膜为主，中A以平滑肌为主，与内脏平滑肌相比，三、外膜：为疏松结缔组织，其中的弹性纤维和胶原纤维呈螺旋状或纵向分布。,血管内皮细胞的损伤因素1.机械因素：手术及外伤等2.感染
4、因素：细菌和病毒感染3.化学因素：一氧化碳、尼古丁等对血管内皮细胞有明显的损伤作用。4.免疫因素：抗原抗体反应(红斑狼疮）5.代谢因素；高胆固醇、糖尿病。由于血管内皮正常化是机体抗血栓形成的基本条件，因此如何避免内皮受损与怎样促进抗血栓功能的充分发挥，是医学领域急待解决的课题。为什么禁止吸烟？静脉注射时如何更好的保护血管？,概念:,下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结,阻塞管腔,导致静脉血回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。下肢深静脉血栓若未及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，甚至致残，在急性阶段由于血栓脱落所
5、引起的肺梗塞是临床猝死的常见原因之一。,发病原因,1.创伤：手术、分娩（血流滞缓、静脉管壁结构的改变、血液成分的改变）2.感染3.肿瘤：释放组织因子，血液凝固性增加。4.先天性异常：如先天性凝血因子增高、先天性纤维蛋白原结构异常和机体本身生理结构的异常等。5.妊娠：子宫压迫、止血功能增强。6.其它：为什么左下肢容易发生血栓？为什么右下肢发生肺梗塞的机率大？,左髂总静脉受到右髂总动脉的压迫，影响左下肢血液回流。,临床表现：（一）疼痛 是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。（二）肢体肿胀 下肢肿胀是最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，
6、导致毛细血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。,（三）浅静脉曲张 是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。,类型,中央型周围型混合型：股白肿及股青肿,中央型,三 诊断标准,1.发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显的压痛。2.患肢广泛性肿胀。3.患肢皮肤呈暗红色，温度升高。4.患肢广泛性浅静脉怒张。,鉴别诊断：,(一)小腿肌纤维炎：多有受凉和外伤史。小腿疼痛，酸胀，疲劳感，沿肌束可有明显的压痛，但无肢体肿胀和浅静脉扩张。（二）下肢淋巴性水肿：发病缓
7、慢，多发生于青年人的足部，开始轻度水肿，逐渐加重，可累及小腿，随着病情发展，皮肤变得肥厚粗糙，淋巴管造影可确诊。（三）下肢动脉血栓：常见于风湿性心脏病、心房纤颤、动脉粥样硬化性心脏病等。突然发生肢体剧烈疼痛，以肢端为重，患肢阙冷、苍白、麻木、感觉丧失、栓塞平面以下动脉搏动减弱或消失，可发生广泛性肢体坏疽。,辅助检查,(一）彩色多普勒超声检查：是目前诊断DVT的首选检查，诊断准确率高，可准确诊断出DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标。在急性DVT的诊断方面，可取代静脉造影作为最后确诊的手段。（二）静脉造影：是诊断DVT的金标准，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、
8、形态及测支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。（三）其它：CT检查、磁共振成像检查、放射性核素检查亦具有优越性。,治疗方案,包括非手术治疗及手术治疗。首选哪种方案目前意见尚不统一，但更多倾向于非手术治疗。1.非手术治疗 包括抗感染、溶栓、抗凝、和祛聚疗法及一般处理，即适当应用利尿剂和激素，以减轻下肢的水肿。2.手术治疗 适用于急性期的病人，尤其是股青肿和股白种，在发病3天内取栓最好。通常采用股静脉切开导管取栓术。,一）术前护理：1.心理护理：讲解疾病的相关知识，消除病人的恐惧与焦虑情绪。2.体位及行为护理：（1）体位：急性发病后10-14天内绝对卧床休息,包括在床上大小便。抬高
9、患肢高于心脏水平20-30厘米,膝关节微屈,下垫宽大软垫，并注意患肢的保暖。当肢体感觉疲劳时可更换卧位,行足部的轻微伸屈活动。10-14天后可下床活动,行足背伸屈运动,每日数十次,每次3-5分钟,以促进静脉血回流。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉回流量，阻止下肢水肿发展。,（2）急性期间不得剧烈活动或按摩患肢,以免造成血栓脱落,如果脱落进入肺动脉可引起肺栓塞，大块肺栓塞可以致死。（3）戒烟的必要性：吸烟患者应戒烟，因烟草中的尼古丁可引起血管收缩，影响患肢血液循环。（4）禁冷热敷：因热敷会促进组织代谢，增加耗氧量，对患肢不利，而且栓塞后患肢感觉受损，易造成皮肤
10、的灼伤：冷敷可减少组织代谢，同时会引起血管萎缩，不利于解除痉挛和建立静脉的侧支循环。,3.病情观察：（1）肺动脉栓塞：肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症，发生率为20%-40%，约11%在出现症状的1小时内死亡。病人如果出现胸痛、心悸、呼吸困难及咳血等症状，立即给予平卧，避免作咳嗽及翻身活动。报告医生，并给以心电监护，高浓度氧气吸入，密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，积极配合治疗。（2）测量肢体周径：每日定时定位测量肿胀肢体周径，观察疗效；并严密观察肢体有无股青肿、股白肿出现，一旦发生，立即报告医生并行术前准备。,4.药物护理 治疗期间，观察病人有无牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜及血尿、便血等情况
11、，每周定时监测凝血功能，输液完毕，穿刺点按压5-10分钟。药物治疗包括以下三种;(1)抗凝疗法：适用于范围较小的血栓，通过肝素和香豆素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生，促进血栓的消融。一般用低分子肝素钠、低分子肝素钙，最后使用香豆素衍生物，如华法令，至病人恢复正常生活36个月。（2）溶栓疗法：常用药物为尿激酶、重组链激酶，主要作用是水解血栓内的纤维蛋白而达到溶栓目的，维持5天左右。（3）祛聚疗法：药物有低分子右旋糖酐、丹参等。能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度，又能防止血小板聚集，常作为辅助疗法。,5.疼痛护理 急性期嘱病人绝对卧床休息，抬高患肢高于心脏水平2030CM，促进静脉血液回流，疼痛时禁
12、止按摩、热敷，给予心理护理，必要时使用止痛剂。6.饮食护理 给予低盐低脂、粗纤维素、富含维生素高蛋白食物。多饮水、多食维生素较高的蔬菜、瓜果：如番茄、冬瓜、西瓜、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食物都含丰富的吡嗪，使血小板降低，有利于血液的稀释，促进血流，改变血液的粘滞度；低盐可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿。同时清淡饮食可防刺激性食物对血管的刺激。另外选择含纤维素多的食物、如：韭菜、芹菜、新鲜水果、豆类及粗粮等，保持大便通畅,防止腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。,6.皮肤护理 由于患肢血流缓慢、循环差，受压后易引起组织的缺血缺氧，发生压疮。可用软枕垫于患肢下，以防长期受压，保持床单
13、平整、干燥、无污染。7.功能锻炼 鼓励患者做膝、踝关节的屈曲、背伸及舒缩小腿及股四头肌的收缩运动。每次5分钟，每日46次，促进大腿深静脉的回流。,二）术后护理,1.按硬外麻或局麻术后护理常规。2.体位：患肢高于心脏水平20-30厘米，膝关节微屈，行足背伸屈运动。3.病情观察 监测生命特征变化，观察切口敷料有无出血，观察患肢远端皮肤的温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断术后血管通畅程度。4.康复护理 行空气波压力仪治疗，目的是促进静脉回流，防止新的深静脉血栓形成。,5.并发症的观察及护理（1）出血：由于术中或术后使用抗凝剂或溶栓剂，导致机体处于低凝状态易引起出血。（2）血栓再形成 术后血栓再形成的几
14、率较高。加强抗凝措施，保证抗凝药物准确、及时地输入，抗凝治疗应不少于6个月；做好患肢护理，即弹力绷带包扎或穿弹力袜,使用3个月以上；加强功能锻炼，卧床期间，病人可慢节奏的用力行足背伸屈运动，每日数十次，每次3-5分钟，有效地发挥小腿肌肉泵的作用，有利于下肢静脉血回流。,（二）护理新进展：由于DVT还是一个需不断探讨的课题，护理的任务更任重而道远。由于溶栓药物经周围浅静脉输入，难以达到深静脉，护理上采用从患肢浅静脉加压溶栓，即把充气的血压计袖带或止血带包扎于患肢大腿处，压迫膝关节至腹股沟韧带之间的大腿上的浅静脉，使从肢体远端浅静脉来的药物不能通过浅静脉回流，进入深静脉，这样就可以使高浓度的溶栓药经过血栓部位，达到溶栓作用。这一方法需在临床不断推广应用。,
