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1、关节松动术,关节松动术,（一）定义（二）治疗原则（三）治疗方法（四）适应证和禁忌证（五）具体应用,（一）定义,关节松动术：通过徒手的被动运动,治疗师利用较大的振幅、低速度的手法，使活动受限的关节副运动恢复到正常生理状态，从而改善关节运动障碍的治疗方法称为关节松动技术。关节松动术也称为“麦特兰德”手法。,（一）定义,关节松动术的运动类型关节松动术的目的,被动振动运动,持续牵拉,减轻关节疼痛,增加关节活动度,（二）治疗原则,1、基础知识：2、手法分级：3、治疗原则：,1、基础知识,（1）关节的生理运动：是指关节在生理范围内完成的运动，可以主动完成，也可以被动完成。（2）关节的附属运动：关节为了进行
2、正常的运动，关节囊必须松弛，此时关节内及关节周围组织处于运动状态，这种运动成为附属运动。也称为关节囊内运动。,（2）关节的附属运动,关节的附属运动主要包括滑动、转动、轴旋转、压迫、牵拉和分离等运动。这些运动是在关节生理范围之外，解剖范围之内完成的一种被动运动，是关节发挥正常功能不可缺少的运动，通常自己不能主动完成，由他人或健侧肢体帮助完成。如肩关节屈曲至一定范围后，再主动屈曲已不可能，此时再做被动屈曲，可产生肩胛骨和锁骨向上旋转。,1）滑动,滑动：从一个骨表面滑向另一个骨表面，两骨表面形状要一致，如果骨表面是曲面，两骨表面的凹凸程度就必须相等。滑动手法可以缓解疼痛，若与牵拉手法一起应用，还可以
3、松解关节囊使关节放松，改善关节活动范围，此法应用较多。,1）滑动,骨的角运动中，滑动的方向是由关节面的凹凸形状决定的,运动的关节面为凸面时，滑动的方向与骨的角运动方向相反；,运动的关节面为凹面时，滑动的方向与骨的角运动方向一致。,2）转动,从一个骨表面转到另一个骨表面。两骨的表面形状可不一致；转动的方向与关节面的凹凸形状无关，常与骨的角运动方向相同。功能正常的关节不产生单纯的转动，一定伴随着滑动和轴旋转。,3）轴旋转,骨围绕机械轴进行的旋转运动，此运动常与滑动和转动一起进行，人体内能产生旋转的关节，如股骨屈曲伸展时股骨头的旋转等。关节面上进行的运动是转动、滑动和轴旋转的组合运动。,3）轴旋转,
4、如果两个关节面比较符合，一个关节面向另一个关节面滑动的比例较大。如果两个关节面不甚符合，一个关节面向另一个关节面的运动，转动的比例较大。在做关节松动技术手法时，关节运动中滑动 对恢复关节间隙、改善关节活动度有效；转动 往往导致关节受压而不单独使用。,4)压迫,使关节腔骨与骨之间的间隙变小的力。压迫具有以下特点：由于肌肉收缩产生一定的压力，可以提高关节的稳定性；一个骨向其它骨方向转动时，对骨的角运动方向引起压迫。,4)压迫,正常间歇性的挤压负荷使得滑膜液可以流动，从而维持软骨的营养。不正常的高强度挤压负荷会使软骨发生退行性变。,5)牵拉和分离,牵拉：是使关节腔内骨与骨之间的间隙加大的力，可沿骨的
5、长轴进行牵拉。此手法可减轻或消除疼痛。分离：是骨的运动方向与骨的长轴牵引方向不同，与关节面呈直角方向。,2、手法分级-麦特兰德（Maitland）手法,（1）分级标准级：级：级：级：,麦特兰德（Maitland）手法分级标准,组织阻力,解剖极限,2、手法分级-Kaltenborn手法,Kaltenborn体系是在关节松动术中，根据关节面的分离和滑动运动的力的强度分成级。评定时以活动到级关节间隙运动的程度作为标准。,Kaltenborn手法的分级标准,级：使关节内压迫状态缓解的分离力，关节面尚未被牵开的力度。级：关节周围组织松弛，由于结缔组织的紧张，当运动停止时治疗者可以感到有一种使关节分离或滑
6、动的力。级：分离的力或是滑动的力超过了限制关节活动的紧张感。治疗者可以试探着通过牵张挛缩的软组织，引起关节内较大的运动。,Kaltenborn手法的分级标准,（2）手法应用选择,手法的选择，应根据患者所存在的问题来定，存在的问题不同，选择的手法也不同。1）Maitland手法的选择级疼痛 疼痛+关节僵硬 粘连，挛缩。此手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。附属运动：均可用。生理运动：ROM正常60%才可应用，多用级，极少用级。,（2）手法应用选择,2）Kaltenborn手法关节以疼痛为主要特征时使用 级持续牵拉技术。关节以僵硬、活动受限为特征时使用级持续牵拉技术扩大关节活动度。（级主要处理
7、关节内活动尚失导致的关节功能性运动障碍）,补充关节松动技术实施的步骤,1.评定2.患者的体位3.治疗侧关节的体位4.固定5.关节松动技术的剂量（略）6.治疗时作用力的部位7.治疗运动的方向8.治疗的开始及进展9.治疗运动的速度、节奏和持续时间10.再次评定,1.评定,全面细致的检查评定是关节松动术的基础。每种松动技术既是评估技术，又是治疗技术。在治疗进程中应连续系统地评估，包括治疗前、中和后的各个阶段。假如检查中患者存在关节活动受限或疼痛：首先应确定是由哪些因素造成的及疼痛性质；其次明确治疗方向是什么：是缓解疼痛，牵张关节还是处理软组织粘连，挛缩等。,1.评定,（1）检查关节主动活动和被动活动
8、时造成的疼痛特征有助于确定病情及治疗剂量。1）如在活动受限前即感到疼痛，可采用轻柔的抑制关节疼痛技术，禁忌使用牵张技术。（急性受伤后或疾病急性期的防卫性肌缩产生的疼痛。2）如活动受限和疼痛同时存在，可采用轻柔牵张技术缓解紧张的组织，逐渐改善其活动。（损伤组织早期愈合阶段的活动受限和疼痛3）如果活动超过组织受限范围，牵张紧张的关节囊或关节周围组织时能引起疼痛，可采用关节内运动技术，以牵张僵硬的关节。,1.评定,（2）如果关节囊限制关节活动且伴随下列症状者，可采用关节松动技术：1）关节被动活动度受限是由于关节囊挛缩所致。2）以过度的压力作用于造成关节活动受限的组织时，其关节活动终点为一种坚硬的感觉
9、。3）检查时关节活动度减少。,1.评定,（3）如果关节活动度减少，而且压迫韧带时产生疼痛，可能是因韧带的粘连或挛缩限制了关节活动。此时采用针对韧带压力的关节松动技术，效果良好。（4）如果是半脱位或脱位所致的关节活动障碍，采用关节松动技术或推进技术，效果满意。,2.患者的体位,患者及其接受治疗侧的肢体宜采取舒适的放松体位。,3.治疗侧关节的体位,关节活动的评定和首次治疗时应采取休息体位（即关节囊最松弛的姿势位）。,4.固定,一般固定关节的近端骨骼，可藉由布带、治疗师的手或他人来固定。肢体的固定必须牢靠且舒适。,6.治疗时作用力的部位,治疗时施加的作用力，应靠近相对的关节面，愈近愈好。作用力接触面
10、积愈大，治疗的过程愈舒适，如使用手掌面接触比使用拇指接触舒适。,7.治疗运动的方向,治疗运动方向应该是平行或垂直治疗平面的方向。治疗平面：是一个垂直于一条由旋转轴至关节凹面中心的线的平面。此平面存在于关节凹面，因此其位置是由凹面的骨骼位置来决定的,a 治疗平面c 滑动方向,7.治疗运动的方向,关节牵引技术的运动方向垂直于治疗平面，从而使两个关节面分离开来。滑动技术的治疗方向是与治疗平面平行的。滑移的方向是由凸凹定律决定的。必须注意移动整个骨骼，才能使一个关节面在相应关节面上滑动。切不可将骨骼作为力臂，做出有弧度的摆动动作，否则会产生转动而压迫关节面。,8治疗的开始及进展,无论是缓解关节疼痛还是
11、增加关节内活动，其治疗的开始都是相同的，即在关节休息姿势或是最大松弛姿势下使用第2级持续牵张关节面的技术。首先评估关节对治疗的反应如何，然后根据关节的反应程度决定进一步治疗。隔天评估关节对治疗的反应。,8治疗的开始及进展,如果关节疼痛或敏感度增加，则将治疗的力度降低到第1级的振动。如果情况好转或没有变化，可进行以下任一步骤的治疗：如果治疗目标是维持关节内活动，则重复相同的治疗；如果治疗目标是增加关节内活动，则可进展到使用持续性第3级牵引或滑动的技术。,8治疗的开始及进展,休 息 姿 势 2 级 持 续 牵 张,第1级的振动,疼痛,好转或没变化,维持,增加,重复,3级持续牵张或滑动,9.治疗运动
12、的速度、节奏和持续时间,第级为快速的振动，如徒手振动。第级为均匀平顺的振动，连续12分钟，每秒振动23下。改变振动的速度可达到不同的效果：低幅度高速的振动可以抑制疼痛，低速的振动可以放松防卫性肌紧张。,9.治疗运动的速度、节奏和持续时间,对于疼痛的关节，给予间歇性关节牵张710秒，中间休息几秒，可多次重复进行。应以患者对治疗的反应为依据，从而决定是否重复或停止治疗。对于运动受限的关节，给予最少6秒钟的牵张，接着稍放松3 4秒钟为间隔重复慢速的间歇性牵张。,10.再次评定,治疗后及下次治疗前都应再评定患者的关节活动度。在关节功能障碍的治疗中，关节松动技术是整个治疗方案中的一部分。如果存在肌肉或结
13、缔组织的因素，则在治疗过程中，应将关节松动术、抑制和被动牵张技术交替使用。治疗内容包括：关节活动度、肌力及功能性技巧训练等。,（三）治疗方法（自学）,1、关节疼痛 2、关节僵硬 3、关节疼痛合并关节僵硬4、肌肉僵硬 分级范围关节活动范围的大小变化。,（四）适应证和禁忌证,1、适应证：（1）关节内及周围组织存在粘连现象：（2）脱位关节的复位：（3）关节内组织错乱的复位：例如，膝关节内的半月板撕裂或脱落的疏松组织阻碍关节的活动范围。（4）适用于肩痛的患者，或由于肩周肌肉僵硬导致的肩关节正常的附属运动丧失的患者。,（四）适应证和禁忌证,2、禁忌证（1）外伤或疾病引起的关节肿胀。（2）关节活动已经过度
14、、关节不稳定的患者。（3）未愈合的骨折患者。（4）恶性肿瘤疾病的患者。（5）严重骨质疏松患者。（6）马尾神经受压迫的患者。（7）脊髓已受到挤压的患者：出现了对称性的临床症状，造成步态不稳等不适于关节松动术的治疗。,（四）适应证和禁忌证,（8）椎动脉血液供应不足的患者，尤其是老年人。（9）类风湿性关节炎和关节强直性脊椎炎的急性期患者：不要松动C12颈椎关节。（10）急性神经根性炎症或压迫（11）婴儿、儿童患者。,（五）具体应用,周围关节松动术一上肢带二 肘关节及前臂三 髋关节四 膝关和小腿,一 上肢带,包括：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和胸壁肩胛关节。生理运动：肩关节的前屈、后伸、内收、外展、旋
15、转。附属运动：分离、长轴牵引、挤压、前后向滑动等。,1.盂肱关节,休息位：肩关节外展55，水平内收30，前臂置于水平面上。治疗平面：位于关节窝并且随肩胛移动。固定：以布带或由助手协助固定肩胛骨。,1.盂肱关节,（1）关节牵引：治疗开始，采用持续第1级；控制疼痛，采用第1或第2级振动；一般活动采用持续第3级。（一般的松动，缓解疼痛）患者体位：治疗师体位：,松动手法：以腋下的手用力（作用力垂直于关节窝平面）将肱骨向外侧边移动。,1.盂肱关节,（2）尾端滑动（3）尾端滑动进级（4）上举进级,均能改善肩关节的外展活动度，但程度不同。,（2）尾端滑动,一只手置于患者腋下，提供第1级的关节牵张，另一只手的
16、拇指指蹼置于肩峰远端。,上位的手将肱骨向下滑动，或治疗师双手握持患者的手臂，利用身体后倾的力量将手臂向尾端牵拉（即长轴牵引）,作用：改善外展活动度；肱骨头往上移位时复位,（3）尾端滑动进级,当关节外展接近90时，改善外展角度。,患者体位：上肢外展到最大角度，肱骨外旋位。治疗师体位：躯干稍往侧转动及即提供第1级的关节牵张；另一只手的拇指指蹼置于肩峰远端。,松动手法：在肱骨近端的手将肱骨往下滑动,（3）尾端滑动进级,替换体位,（4）上举进级,上肢外展超过90 时改善上举的角度。,患者体位：上肢外展并上举最大角度，然后肱骨外旋至最大极限。治疗师体位：作用力的手与治疗平面成一条直线，另一只手握持肘关节
17、，给予第1级牵张力量。,所施的力应使肱骨头部能触及腋下皱襞。,（5）向后滑动,作用：改善肩关节屈曲和内旋活动度。,患者体位：上肢休息姿势治疗师体位：松动手法：治疗师移动上肢将肱骨头向后滑动。,（6）向后滑动进级,作用：当屈曲角度接近90时，改善向后滑动范围和水平内收。,治疗师体位：一只手环握住肱骨近端内侧面，施以第1级关节牵张，另一手置于患者肘上。松动手法：沿着肱骨长轴，由肘部向下挤压，将肱骨向后滑动。,患者体位：仰卧，肩屈曲90，内旋并且屈肘。上肢也可位于水平内收姿势。,软垫,（7）向前滑动,作用：改善肩关节伸直和外旋活动。,患者体位：俯卧，上肢放松，垂出治疗床边缘，由治疗师大腿支撑着。以软
18、垫固定肩峰。,治疗师体位：治疗师外侧手将患者手臂固定于治疗师的腿部，为肩部提供第1级的关节牵张，另一只手尺侧缘置于肩峰突后角远端，给与松动力量。松动手法：作用力方向朝前并且稍向内侧。注意不能将患者手臂提起造成肱骨向前成角，以免肱骨头向前半脱位。,2.肩锁关节向前滑动,患者体位：坐位，在肩峰处固定肩胛骨。治疗师体位：站于患者后方，以侧边手的手指固定肩峰；另一只手拇指置于锁骨后方，正好在肩锁关节腔内侧。,作用：改善关节活动度,松动手法：治疗师拇指将锁骨向前推。,3.胸锁关节,向后滑动或向上滑动,向后滑动的作用：改善关节后缩活动度,向上滑动的作用：改善关节下压活动度,治疗师体位：拇指置于锁骨近端前面
19、，屈曲示指，并将中指沿着锁骨尾面放置以支持拇指。,3.胸锁关节,胸锁关节向前或向下滑动,向前滑动作用：改善关节前突活动度松动手法：拇指和手指将锁骨向前提起,向下滑动作用：改善关节上举活动度松动手法：手指将锁骨近端向尾端拉,4.胸壁肩胛关节松动,作用：改善肩胛上举、下降、前突、后缩、旋转等动作,治疗师体位：上方手置于肩峰以控制动作方向，下方手的手指勾住肩胛骨的内缘和下角。,松动手法：可藉提起的肩胛下角，或是推动肩峰来松动肩胛骨。,二 肘关节及前臂,包括：肱尺关节、肱桡关节、桡尺关节近端。生理活动：屈、伸、旋前、旋后。附属运动：分离牵引、长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动、侧方滑动。,1肱尺关节,肱
20、尺关节由肱骨远端凸的滑车与尺骨鹰嘴窝构成的关节。休息位：肘关节屈曲70，前臂旋后10 治疗平面：尺骨鹰嘴窝内，与尺骨长轴呈约45 固定：利用皮带或由助手固定肱骨。,（1）关节牵引,作用：测试及治疗开始采用持续第2级；控制疼痛，采用第1或第2级；改善关节屈伸活动度。患者体位：治疗师体位：松动手法：与骨干呈45的力量对尺骨近端施力。,（2）牵引进级,作用：改善屈伸关节活动度。患者体位 治疗师体位：同关节牵引。松动手法：无论肘关节处于何种角度，作用力方向与尺骨均成呈45角。,（3）远端滑动,作用：改善关节屈曲活动度。治疗师及患者体位：同关节牵引。松动手法：先以双手环抱方式牵张关节，然后再沿着尺骨长轴
21、牵引。,三 髋关节,髋关节：由髋臼凹面与股骨头的凸面构成的关节。髋关节休息位：屈曲30，外展30，稍外旋。固定：以皮带将骨盆固定于治疗床上。,1.牵张负重面 向尾端滑动,患者体位：髋关节休息位，膝关节伸直。治疗师体位：松动手法：治疗师身体向后仰，牵拉患者的下肢，做长轴牵引。假如患者膝关节屈曲位，不能伸直时，治疗师可双手环抱股骨髁上部位，身体后仰，给予向尾端方向的牵拉。,作用：治疗开始时的测试；控制疼痛。,2.向后侧滑动,作用：改善屈曲和内旋,患者体位：治疗师体位：松动手法：治疗师上肢伸直，膝关节屈曲，通过近侧手给予向后的作用力。,3.向前滑动,作用：改善伸直及外旋,松动手法：上肢伸直，屈膝，通
22、过近端的手给予向前的作用力,松动手法：一手握住髂前上棘固定骨盆，另一手放在大转子后面，给予向前的推力。,四 膝关节和小腿,1.胫股关节：由胫骨上端凹面与股骨髁凸面构成的关节。休息位：膝关节屈曲25。治疗平面：沿着胫骨平台的表面，随膝关节角度改变而改变。固定：以布带固定股骨。,（1）关节牵引长轴牵引,作用：治疗开始时评估；控制疼痛；一般性活动膝关节。,松动手法：沿着胫骨长轴牵拉，分离关节面。,（2）向后滑动,作用：改善膝关节屈曲角度。,治疗师体位：坐在床上，以其大腿固定患者足部，双手抓住胫骨，拇指朝前，其余四指朝后。,松动手法：治疗师上肢伸直，将身体前倾，以拇指将胫骨向后推。,（3）向前滑动,作
23、用：改善膝关节伸直功能。,治疗师体位：远端手抓住胫骨末端，近端手掌面放于胫骨近端的后侧面。,松动手法：通过放在胫骨近端的手，给予向前的推动力。,2.髌骨关节向远端滑动,作用：改善髌骨活动度，以改善屈膝活动度。,治疗师体位：站在患者大腿旁，面向其足部，一只手拇指指蹼握住髌骨上缘，另一只手做加强用。,松动手法：将髌骨向尾端滑动，平行于股骨。,2.髌骨关节内外侧活动,作用：改善髌骨活动度。患者体位：仰卧位伸膝。治疗师体位：双手拇指、手指分别置于髌骨的内外侧。松动手法：将髌骨往内、外侧滑动。,3.远端胫腓关节向前向后滑动,作用：当踝关节背屈受限时，可改背屈活动度。,治疗师体位：站在床的尾端，一手的手指放在胫骨下方，拇指放在胫骨上方以固定，另一手的掌跟部放在外踝上，手指再其下方。,松动手法：腹卧位，对腓骨给予向前的作用力。仰卧位，对腓骨给予向后的作用力。,
