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1、心衰治疗的近代认识,一、心衰的定义 传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，即称为心功能不全或心力衰竭。随着对心功能不全病理生理研究的深入，心功能不全的定义近年来已有相应的修正补充。,近年来强调心脏作功不正常除引起血流动力学改变外，还导致肾脏和神经内分泌系统的异常反应，心功能不全表现为具有这两方面特征的临床综合征群，因而有心功能不全综合征群或心力衰竭综合征群之称。,二、心衰的分级 NYHA心功能分级是应用已久的临床标准，是经典的分级。2001年12月，美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）采取重大措举，改进应用已久的临
2、床标准，颁布心衰分组与治疗最新指南。新指南推出一种新的分类方法，旨在补充和完善NYHA心功能分级，并提高对心衰预防重要性的认识。,新指南强调，新的四级分类法并非取代而是补充NYHA分级。新分类法强调疾病的演变和进展。相比之下，NYHA分级强调心衰病人的症状，它反映了医师的主观评定并在短期内经常改变。新指南与1995年版指南相比，有新的变化。,2001年版删除了急性心衰和小儿心衰的讨论。理由是急性心衰与慢性心衰的处置完全不同，它可以作为另一指南的主题，除外小儿心衰是由于心衰的根本原因在小儿完全不同于成人，而且所包括的临床试验也不包括小儿，修改的指南发布在ACC及AHA网站及Circulation
3、 12月期刊。,新分类系统将心衰分为A-D四级，A级和B级为无症状患者。A级病人为心衰高危患者，但未发展到心脏结构改变也无症状；B级指已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状。,这些病人常在医师检查其他疾病或非心脏手术前被偶然发现；C级指过去或现有心衰症状并伴有心脏结构损害；D级为终末期心衰，需要特殊的治疗措施，包括多数须住院治疗，某些病人需心脏移植。,三、心衰病理生理概念 充血性心力衰竭（CHF）的病理生理概念近年来有了重大的改变，目前认为CHF时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损
4、害，延缓CHF的进展。,CHF不是一个独立的疾病，是各种病因心脏病的终末阶段。由于初始的心肌损害，包括心肌细胞数量的减少，或心肌应力增加，引起心肌肥厚和心室扩大（室重塑）、继以心室舒缩功能障碍，也渐发展完成。,心力衰竭的分型：根据有利于临床治疗的原则，CHF可以分为如下几种病理生理类型：向前或向后衰竭，左心或右心衰竭，低心排血量或高心排血量衰竭，急性或慢性衰竭，收缩功能或舒张功能障碍型衰竭。,四、心衰的治疗纵览本世纪以来，心衰的治疗根据不同时期其发病机理学说研究，治疗策略相应分为五个阶段：第一阶段，为强心利尿阶段（1903-1960年）。前向学说：心脏泵血减少肾灌注减少少尿、水肿。后向学说：静
5、脉瘀血循环（肺、体）静脉压增高水肿。治疗措施主要是洋地黄（增强心肌收缩力）和利尿剂（减少心脏前负荷、血容量）。,第二阶段，为扩张血管阶段（1960-1978年）。血液动力学说：心衰不仅存在心脏功能衰竭，同时存在外周动静脉系统收缩，即前后负荷均增加。治疗措施主要是使用血管扩张剂减少前后负荷。包括受体阻滞剂、硝酸酯类、动脉扩张剂（钙拮抗剂）。,第三阶段，为正性肌力阶段（1978-1988年）。是血液动力学说的进一步完善：强调增强心肌收缩力以改善泵衰竭。治疗措施主要是受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂。第四阶段为保护心肌阶段（1988-现在）。神经体液学说：心脏损伤激活内源性神经内分泌紊乱，进而导致心脏衰
6、竭和血液动力学紊乱。能量饥饿学说、线粒体、生物膜损伤学说。,治疗措施是使用转换酶抑制剂和受体阻滞剂，减轻前后负荷、减少正性肌力刺激。心肌节能，保护心肌。第五阶段为细胞生物学工程阶段（现在将来）。遗传学说：心衰是心脏基因表达异常。治疗措施是通过基因治疗，调控不正常基因表达，纠正心肌异常改变。,临床上心衰治疗应包括一般治疗、病因治疗、药物治疗、并发症治疗。治疗方式包括保守治疗和创伤性治疗（机械装置、导管介入、安装起搏器、心脏手术和心脏移植）。下面重点讨论药物治疗。,慢性心衰的一般治疗1、对心衰合并无症状性心律失常不主张常规应用抗心律失常药，因弊多利少或有害无益。2、瓣膜病所致心衰尽可能手术治疗，纠
7、正瓣膜畸形，而不应无休止地给予药物治疗。3、尽量避免使用非甾体类抗炎药，因可削弱心衰药物疗效。4、严格掌握静脉输液指征，能量合剂、白蛋白制剂一般不用于心衰。,慢性心衰的一般治疗1、对心衰合并无症状性心律失常不主张常规应用抗心律失常药，因弊多利少或有害无益。2、瓣膜病所致心衰尽可能手术治疗，纠正瓣膜畸形，而不应无休止地给予药物治疗。3、尽量避免使用非甾体类抗炎药，因可削弱心衰药物疗效。4、严格掌握静脉输液指征，能量合剂、白蛋白制剂一般不用于心衰。,心衰的药物治疗包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、洋地黄、阻滞剂等。,1.利尿剂：利尿剂能减轻循环瘀血、可降低心房和心室舒张压、降低左室壁张力，改善
8、心内膜下的血流灌注，从而抑制左室功能不全的进展。对于无瘀血症状的心功能不全，利尿剂是没有意义的，相反还可能激活神经体液因素而产生有害效应。利尿剂为充血性心力衰竭的治疗基础，减少细胞外液量，前后负荷减轻，解除肺充血和末梢水肿。,循环瘀血明显或肾功能损伤较重（肾小球滤过率30ml/min以下）者，可给予快速利尿剂如速尿、轻者可用双氢克尿噻。要注意血清钾的水平，一般应保4mmol/L。宜加保钾利尿剂安体舒通，后者可以对抗因组织缺血引起的继发性醛固酮增多导致的水钠潴留，如果与ACEI共用，后者保钾且降低醛固酮的分泌，这样可少加或不加用保钾利尿剂。注意过多的利尿剂是有害的。,因可使水电解质紊乱、乏力感、
9、甚至低血压或氮质血症。一般颈静脉充盈，肝颈回流征阳性，末梢水肿，可提示应用利尿剂的指征外，每天晨早排大小便后量体重，记尿量或24小时出入量是调整用药的好办法。,尿剂的使用原则1、有充血症状者应使用利尿剂，但必须与ACEI（或）阻滞剂合用。2、利尿剂使用要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意低血压、氮质血症和电解质紊乱。3、根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的主要依据，以每日体重能降0.51Kg为宜。,3、利尿剂疗效欠佳，可采用静脉给药，改用较强利尿剂或联合用药，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾体抗炎药。4、体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加阻滞剂的治疗风险，（利尿剂不足），而容量不足则可加剧
10、ACEI等血管扩张剂的低血压反应。,2.血管扩张剂：血管扩张剂可舒张动脉和静脉的平滑肌，降低左室射血的阻力，增加静脉血池总量，对左室扩张的患者，这类药物动力学的结果是使心搏出量增加，心室充盈下降，症状减轻和运动耐量改善。扩张静脉血管降低心前负荷，缓解瘀血症状，扩张动脉血管降低心后负荷，增加心排血量及减少血液返流。,2.1静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠能降低心脏的前后负荷，尤其在心衰发展迅速（如急性左心衰，并在血压升高者效果更佳，一般0.3-3g/kg/min)，连续用一周药查血清浓度，肾功能不全者慎用。硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞痛合并心衰时应用效果
11、好。,2.2 ACEI和ARB。从小剂量开始，其降低心脏后负荷及前负荷。许多实验与临床研究证明：ACEI对左室重塑的进展有延缓和逆转的效应，可提高心衰病人的存活率，并可减少冠脉事件的发生，对急性心肌梗塞患者可预防心衰和降低死亡率。,此类病人都有射血分数降低和左室重塑，所以都可应用ACEI。ACEI尚能预防低钾产生、保护内皮功能、抗心血管重构作用，降低心衰死亡率，延长寿命是基础抗心衰药物。,ARB对心衰治疗作用与ACEI相似，尤其适用于ACEI治疗有咳嗽反应者。,ACEI使用原则1、左室功能不全病人无论有无症状，ACEI治疗均有益。2、用药早期可能有副作用，但随后长期使用仍可能耐受。3、部分病人
12、症状改善不明显，但仍可延缓病情发展而延长寿命。4、ACEI不是救命药，但它的适应症是慢性心衰的长期治疗。,5、为达到延长寿命的目的，应使用经循证医学验证的药物，如长效药雷米普利中效药依那普利短效药卡托普利，对收缩压3mg/dl，血钾5.5mmol/L者使用ACEI应十分谨慎。,6、应从小剂量开始，逐渐增量，临床观察要严，用药12周后复查血钾、肾功能。血钠130mmol/L，提示RAAS明显活跃，易在用药后产生低血压反应，应予注意。,2.3 受体阻滞剂（如哌唑嗪）疗效未被证实。注意有首次低血压效应、以降低心脏后负荷为主，一般用于治疗中重度心衰，为抗心衰二线药物。,2.4第一代双氢吡啶类速效钙通道
13、阻滞剂有负性变力作用，不宜用于心衰，但新一代长效钙拮抗剂（如非洛地平和氨氯地平）作用仅限于血管壁上，可加强ACEI的血管扩张作用。已有两大组研究，初步证实对慢性心衰的自然史无不良影响。,3.正性肌力药物3.1 洋地黄制剂。是传统的正性肌力药物，为非CAMP依赖性正性肌力药物。其作用系抑制钠-钾-ATP酶，强心甙受体的作用：是Na+-K+离子主动转运酶，能促进Na+由细胞内细胞外，K+由细胞外细胞内的主动转运。,洋地黄与其受体作用后，抑制了这些转运酶，使细胞内Na+外流与K+内流,因而心肌细胞内Na+、K+，进而激活Na+-Ca+交换载体，使肌浆网和线粒体钙释放增加。正常心肌细胞中Na+-K+转
14、运偶联是主要的，但是在洋地黄（治疗量）作用下，Na+-K+转运酶受抑制，而转由Na+-Ca+偶联进行，更高的Na+外流，偶联着更多的Ca+内流，经使细胞内Ca+浓度，因而增强心肌的收缩力。,洋地黄对神经激素有调节作用，它能提高迷走神经张力，降低交感神经的亢进程度，使外周阻力，因而对收缩功能障碍的心衰具有明显的效果。,使细胞内钠浓度升高，进而激活钠-钙交换载体，并使肌浆网和线粒体钙释放增加。对神经激素有调节作用，对收缩功能障碍的心衰具有明显的效果。,对缺血性或非缺血性心肌病、高血压性、瓣膜性和先天性心脏病所致心衰；窦性或房颤心律均可改善症状，提高生活质量和运动耐力。但对窦性心律的重度二窄患者，洋
15、地黄使用无任何效果甚至加重肺水肿。,有大规模临床验证提示对首次住院的重症心衰病人，洋地黄可大大缩短住院时间。故认为洋地黄虽然不能延长心衰病人的寿命，但有助于改善病情和生活质量，与小量阻滞剂合用会改善房颤病人的运动耐量。,洋地黄应用的现代观点1、循证医学显示洋地黄对心衰治疗改善终点事件的远期疗效是中性的。但其具有同时改善临床心功能症状和心律失常的作用，无症状性心功能不全者，用药后右延缓病情发展。,2、应与利尿剂、ACEI和/或阻滞剂合用。3、特别适用于快速性房颤并心衰者，用药后安静时目标心率为70次/分。4、对窦性心律心脏扩大或出现奔马律者有效。5、地高辛开始剂量为0.25mg/日，维持量为0.
16、1250.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至0.3750.5mg/日。高龄（70岁）或肾功能不全者减量。,3.2 肾上腺素能受体激动剂。如多巴胺、多巴酚酊胺等正性肌力药物，是通过G蛋白偶联，激活腺苷酸环化酶（AC），使CAMP升高，促使细胞膜上的Ca+通道开放导致Ca+内流，增加细胞内钙水平，增强心肌收缩力。,长期应用可使受体下调，增加心肌耗氧量产生耐药导致心律失常使病死率增加。临床上仅限于急性心衰或慢性心衰其他疗法无效时短期应用，临床上仅用1受体激动剂。多巴胺应用小剂量（25ug/kg/m）、中剂量强心（5-10ug/kg/m）、大剂量缩血管升压（10ug/kg/m）。,3.3 磷酸二酯
17、酶抑制剂。如米力农等为CAMP依赖型正性肌力药物。通过抑制CAMP降解，使CAMP增高，促使Ca+通道开放，钙内流而增强心肌收缩力。目前认为由于衰竭的心肌CAMP缺乏，故疗效有限，长期应用效果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉给药。,4.肾上腺素能受体阻滞剂。此类药物为负性肌力药物，过往认为收缩功能障碍型心衰时慎用或禁用。目前认为慢性心衰病人神经体液异常激活对疾病的恶化起着重要的作用。而神经体液激活最重要的标志是儿茶酚胺水平升高。导致心肌细胞过度兴奋、耗氧增加。心律失常更易发生。,阻滞剂此时应用可保护心肌、减少儿茶酚胺对心肌的毒性作用、稳定心律、减
18、慢心率、抗氧化、抗缺血减少细胞调亡等作用。故目前认为在正性肌力药物应用的基础上，少量开始渐次增加使用1受体阻滞剂治疗慢性充血性心衰，对延长寿命，延缓心衰进展有确实的疗效。,阻滞剂治疗慢性心衰的建议1、所有病情稳定的心功能级者，若无禁忌症均应用阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI和洋地黄合用。2、应使病人了解开始用药可能有较大副作用，但大多数病人可耐受长期用药；治疗要经过23个月才出现临床好转，即使症状改善不明显，但仍可延缓病情发展。3、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰时一般禁忌使用。,1、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严密观察病情变化，往往23个月才显示疗效。2、注意三种副作用：低血压、体液潴留
19、、心衰恶化和心劝过缓或传导阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI和阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压反应。适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴留。心率50次/分或出现度以上房室阻滞则应减量或停用,3、宜选用亲脂性阻滞剂台比索洛尔、美托洛尔和具有、均有阻滞的剂型如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障，可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死，而亲水性或有内源性拟交感活性的阻滞剂无效，如阿替洛尔等。,国外学者对慢性心衰使用阻滞剂的5点意见参考：1、哪种病人适用？任何原因引起的扩张型心肌病，左室射血分数90次/分，心衰症状2年。3、哪种病人不大可能受益？肺主压升高，低血压，心脏指数2.5升/分/米2,心衰
20、症状24个月，严重伴有收缩压100mmHg，心率70次/分。4.哪种病人目前尚不清楚能否受益？（老年70岁），心功能四级，有合并症如糖尿病、肾衰，无症状性左心功能不全，瓣膜病所致心衰。,5.什么是禁忌症？I度AVB P-R0.28秒或度AVB，心率50次/分，收缩压90mmHg，正在静滴多巴酚丁胺、米力农等药物的病人。,5.随着医学科学的深入，心衰的其他治疗手段日益发展。目前研究较多的是三腔双心室起搏器治疗心衰，以恢复两心室的同步激动，延长左室充盈时间，降低心肌运动障碍，减轻瓣膜返流，增加心排血量，是目前治疗顽固性心衰的一种选择。,主动脉根部球囊反搏，左室辅助循环装置的应用，心肌成形术（包括骨骼肌、干细胞动脉、心脏移植手术也是终末期心衰病人治疗心衰，延长寿命的可靠方法）。,心衰的基因治疗尚在探索研究，目前已展示其光明前景：1）目前已有了加强心肌收缩力的基因模型，设法确认出药物或分子的治疗研究应针对哪些分子与蛋白；2）改变遗传因子因而产生与人相容的器官的转基因大动物进行异种移植变为可能；,3）心肌细胞移植为改进心脏功能提供基础，能够提供健康细胞来代替或补充衰竭的心肌细胞，将来也可以改变细胞的遗传因子，加强其收缩力或分泌某些有益的神经内分泌物质；4）正在积极研究新的基因载体，使基因治疗更接受临床实际。,谢谢！,
