痛风的诊断与治疗讲课.ppt

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1、痛风的诊断与治疗（zout）,痛风定义及临床特点,是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病临床特点：高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病,痛风(zout)是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症(hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。,流行病学,在我国，痛风患病率70年代以前较少见80年代逐年上升90

2、年代直线上升,血尿酸增高常见疾病：见于痛风、急性或慢性肾小球肾炎、肾结核、肾盂积水、子痫、慢性白血病、红细胞增多症、摄入过多含核蛋白食物、尿毒症肾炎、肝脏疾患、氯仿和铅中毒、甲状腺功能减低、多发性骨髓瘤、白血病、妊娠反应红细胞增多症。血尿酸减低：见于恶性贫血、Fanconi综合征、使用阿司匹林、先天性黄嘌吟氧化酶和嘌吟核苷磷酸化酶缺乏等。,血尿酸水平,正常值范围 高尿酸血症 umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)男性 150380（2.46.4）420（7.0）女性更年期前 100300（1.65.0）350（6.0）更年期后 同男性 同男性约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成

3、为痛风,血尿酸水平与痛风发病率,血尿酸水平 420(7.0)umol/L(mg/dl)痛风发病率 9.0 7.08.9%7.08.9 0.50.37%7.0 0.1%,发病机制,尿酸是人类嘌呤代谢的终产物 内源性：体内氨基酸分解代谢产生 占体内总尿酸的80 外源性：从食物中的核苷酸分解而来 占体内总尿酸的20,尿酸的排泄,肾脏对尿酸的排泄,分 类,痛风及高尿酸血症的高危因素,遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等饮食习惯：饮食无度、酗酒和

4、高嘌呤饮食等,痛风的发病机制,尿酸盐在组织中沉积除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在血液中尿酸溶解度为381mol/l(6.4mg/dl)（PH7.4，37）,大于此值而呈饱和状态在尿中的沉积:与PH值有关 PH 5.0，游离尿酸仅15%PH 6.6，几乎所有的尿酸均处于游离状态,血尿酸增高原因,其实血尿酸高是一种很常见的肾病,血尿酸水平的增高无外乎三种原因：一、血尿酸高产生过多 1、嘌呤摄入过多：血尿酸高含量与食物内嘌呤含量成正比。摄入的食物内RNA的50%，DNA的25%都要在尿中以尿酸的形式排泄，严格限制嘌呤摄入量可使血清尿酸含量降至60umol/L(1.0mg/dL)，而尿内尿酸

5、的分泌降至1.2mmol/d(200mg/d)。2、内源性嘌呤产生过多：A:原因1，因为嘌呤最主要的用途是DNA和RNA的构成成分，当细胞RNA和DNA氧化分解过多，合成减少，就会有大量的DNA和RNA碎片产生，也就是更多的嘌呤产生，当细胞被氧化的时候，最先受到损害的就是DNA，所以，越老的人嘌呤产生的就越多，痛风的比例也越高。右图显示：DNA分解碎片越多，嘌呤自然就越多，这是内源性尿酸的主要来源。B:原因2，嘌呤由非环状到环状的从头合成过程要经过11步反应，其中酶的异常多会导致嘌呤合成过多。目前已经发现的有：1)磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶活性增加。2)次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶(H

6、GPRT)缺乏。3)葡萄糖6-磷酸酶(glucose-6-phosphatase)缺乏。3、嘌呤代谢增加：如慢性溶血性贫血、横纹肌溶解、红细胞增多症、骨髓增生性疾病及化疗或放疗时会产生血尿酸高。过度运动、癫痫状态、糖原贮积病(glycogenstoragediseases)的III、V、VII型，都可加速肌肉ATP的降解。心肌梗塞、吸烟、急性呼吸衰竭也与APT加速降解有关。,二、肾清除血尿酸高减少 持续血尿酸高的患者中90%有肾处理尿酸功能的异常。在高尿酸血症并有痛风的患者中，给予其不同的尿酸负荷，其尿酸盐清除与肾小球滤过率的比值要低于正常人群。尿酸分泌的减少可能与肾小球滤过率的降低，肾小管分

7、泌减少或肾小管重吸收有关。虽然血尿酸高在慢性肾病中总是存在，但血尿酸浓度与血肌酐、血尿素氮之间的关系还不清楚。随着肾功能的减退，每单位肾小球的尿酸分泌量是增加的，但肾小管的分泌能力基本不变，肾小管的重吸收能力也是降低的，肾外尿酸的清除能力明显增加。1、肾小管分泌受抑制：最为重要的机制之一。由于药物、中毒、或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和/或再吸收增加。当阴离子转运系统受抑制时会出现这种情况，其中两个重要的抑制因子是乳酸和酮酸类。2、肾小管重吸收增多：高尿酸血症也可由于距分泌位置的远端重吸收的增强导致。这些可见于糖尿病脱水或利尿治疗的时候。3、肾小球滤过减少：也可使血尿酸水平增高。其中之一的机制是

8、滤过率降低，这是肾功能不全或衰竭的高尿酸血症的主要原因。尿酸净重吸收增加可发生在容量降低的情况下，这是利尿剂引起高尿酸血症的机制之一。,三、两种因素同时存在 很多患者是尿酸产生增加和排泄减少两种因素同时存在的。如葡萄糖6-磷酸酶缺乏症、遗传性乳糖不耐受(lactose intolerance)的患者。酒精也可通过两种途径使血尿酸潴留。过度酒精摄入加速肝脏降解ATP，增加尿酸的产出。酒精导致的血尿酸也阻止了尿酸的排泌。高嘌呤含量的酒精饮料如啤酒也是重要因素。,痛风关节炎的发病机制,急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐血尿

9、酸突然：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶,临床表现,无症状的高尿酸血症期急性痛风性关节炎痛风石及慢性关节炎痛风性肾病变,痛风的实验室检查,血尿酸增高420umol/L24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg 常规饮食1000mg滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶,痛风的X线检查,软组织肿胀软组织内不规则团块状致密影关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损,痛风患病年龄与性别,男性 中年以上占患病率的95 患病高峰年龄在50岁左右女性 约占患病率的5左右 多发生在绝经期后,急性痛风性关节炎的临床特点,起病急骤发展快，2448h达高峰明显红、肿、热、痛疼痛剧烈70%首发

10、于足第一跖趾关节单关节受累缓解期不遗留任何不适,痛风性关节炎发作间隔时间,痛风性关节炎的临床诊断,典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解,诊断标准（1977年美国ACR),符合其中三项中之一项中可确诊1.关节液中有尿酸盐结晶2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶3.具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6条者：,12条中的6条者：,1)1次以上的急性关节炎发作2)炎症表象在1天内达到高峰3)单关节炎发作4)观察到关节发红5)第一跖趾关节疼痛或肿胀6)单侧发作累及第一跖趾关节7)单侧发作累及跗骨关节8)可疑的痛风石9)高尿酸血症10)关节内非对称性

11、肿大（X线照相）11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（X线照相）12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性,痛风性肾病,慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 逐渐出现夜尿增多、尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症急性高尿酸肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增高 尿中有结晶、血尿、白细胞尿 最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡尿酸性肾结石：2025,鉴别诊断,急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎 蜂窝织炎，丹毒 骨性关节炎 化脓性关节炎 类风湿关节炎 反应性关节炎 银屑病关节炎 创伤性关节炎 骨肿瘤 风湿性关节炎 其它晶体性关节炎,治 疗,总体目标急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作 并预防急性

12、关节炎的再次复发急性发作期过后纠正高尿酸血症 以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L（5-6mg/dl）,治疗原则,1.减少内源性尿酸：通过有效的抗氧化（比如ASTA虾青素之类的）抑制核酸氧化分解，也抑制嘌呤氧化为尿酸，这点做好了可以减少80%的尿酸来源。2.减少外源性尿酸：减少高嘌呤食物的摄入，这点做好了可以减少20%的尿酸；3.促进尿酸的排出：如适度碱化尿液（小苏打、或者热干面之类），促进尿酸排出的药物如苯溴马龙等。,一般治疗,低嘌呤饮食戒酒减肥控制总热量，多运动碱化尿液:尿PH 6.2-6.8避免外伤、受凉、劳累避免使用影响尿酸排泄的药物,尿

13、酸高不能吃什么,1、限制高嘌呤食物，如肝脏、肾、胰、脑等动物脏器以及浓肉汤、鸡汤、肉浸膏、沙丁鱼、鱼子等。或采用去嘌呤措施，对含嘌呤高的食品，食用时先加水煮炖，弃汤食之或反复煮炖弃汤食之。植物性食物中，全谷、干豆、菜花、菠菜等也含一定量嘌呤，也要适当限制。2、限制总热能。一般情况下痛风患者均较胖，故应限制总热能摄入，控制肥胖。3、限制脂肪摄入，因为脂肪能阻止肾脏对尿酸的排泄。4、限制蛋白质，以每日每公斤体重1克蛋白质为宜，病情重时可限制在08克以内，且以植物蛋白为主，而牛奶、鸡蛋因无细胞核，嘌呤含量低，可选用。,食物嘌呤含量分类,分类 嘌呤含量（mg/100 g）举例类 高（1501000）动

14、物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤类 较高（75150）鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、淡菜、鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉类 较少（75）青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎 鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸 芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇 类 很少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；水果、干果类及各种饮料,饮食选择,类 类 类 类 急性期 禁吃 禁吃 少吃 自由选择慢性缓解期 禁吃 少吃 自由选择 自由选择高尿酸血症 禁吃 少吃 自由选择 自由选择,急性关节炎期的治疗,卧床休息，抬高患肢尽早使用抗炎止痛药物治疗 包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药 开始治疗的早晚

15、比具体选择哪一类药要主要 越早开始治疗，病人缓解越快越彻底不要改变降尿酸药物治疗方案“不加不停”,秋水仙碱,药典 首次1mg，以后每23小时0.5mg 直至疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻 24h总量达6mg 以后改0.5mg Tid维持目前观点：0.5mg Bid,非甾体抗炎药(NSAID),口服：传统NSAID：萘普生 瑞力芬 消炎痛 莫比可 芬必得 罗丁 双氯酚酸 乐松 尼美舒利 优妥（环氧化酶）COX-2抑制剂：西乐葆肌肉注射：可塞风,传统NSAID胃肠损害的预防,传统NSAID有胃肠损害无症状无溃疡识别高危人群，并采取预防措施尽可能选用胃肠安全性高的NSAID,皮质激素,口服：Pred

16、nisone(强的松)10mg qdtid肌注：得宝松关节腔内注射,降尿酸治疗,促进尿酸排泄药物 丙磺舒 苯磺唑酮 苯溴马隆抑制尿酸生成药 别嘌呤醇,降尿酸药物的使用原则,小剂量开始，逐渐加大剂量根据血尿酸水平调整剂量血尿酸水平控制目标值5mg/dl（300mmol/l）开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或NSAID具体降尿酸药的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素,降尿酸药物的选择,促尿酸排泄药：年龄60岁 肾功能正常 常规饮食下24h尿尿酸排泄700mg 无肾结石苯溴马隆（痛风利仙，立加利仙）抑制尿酸在肾小管重吸收毒性作用轻微对肝肾功能无影响开始剂量 50mg qd逐渐加量至

17、100mg qd,抑制尿酸合成药-别嘌呤醇,50300mg/天，每天一次晨服肾功能不全者需调整剂量 Ccr 别嘌呤醇剂量 90ml/min 300mg/d 60ml/min 200mg/d 30ml/min 100mg/d 30ml/min 50100mg/d单用或与促尿酸排泄药联合使用,别嘌呤醇的副作用,轻度过敏反应：2，皮疹及瘙痒别嘌呤醇过敏综合征非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达20临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功能不全及血管炎呈明显的剂量依赖性多发生在有肾功能不全、服用别嘌呤醇的剂量在200400mg/天的患者,控制尿酸注意事项,尽量维持体重在理想范围内，如需减重应缓慢进行，因为快速减重会引起组织较快分解，反而造成大量尿酸的产生。饮食应以素为主，尽量少吃荤油，烹调方法多用蒸、煮、凉拌的烹调方式。多选用富含维生素B1及维生素C的食物，如米、面、牛奶、鸡蛋、水果及各种植物油。在食用动物内脏、鱼皮海鲜类、干豆和坚果、各种肉汤、一些蔬菜(龙须菜、芹菜、菜花、菠菜)等方面，要严格控制摄入量。多喝水，因为足够的水分可使尿酸顺利排泄。少饮酒，因为酒在人体内代谢产生乳酸，影响尿酸排泄。,