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1、可动式椎间盘镜系统治疗腰椎间盘突出和椎管狭窄症,MED(microendoscopic discectomy)历史回顾,20世纪80年代,经皮髓核镜、侧入路镜、椎间孔镜等1997年Foley和Smith:MED优点达到开窗髓核摘除、侧隐窝和神经根通道减压对正常组织结构破坏少、稳定性好出血少、恢复快、微创、美观治疗腰椎间盘突出症的主流术式,MED应用现状,器械闲置多:国内218/30073%(中国微创外科杂志,傅贤波)主要原因:操作困难,手术时间长 1.回归:回归开放手术或小切口手术(显微镜)2.器械发展:自制器械、METRX系统器械改良,加粗通道等 3.微创入路手术(minimal acces
2、s spinal surgery,MASS)不断发展,微创入路手术 X-Tube,Medtronic Sofamor(扩大的通道、光源、但在直视下操作,未能充分发挥MED优势),微创入路手术操作困难的原因:METRX(Medtronic,Sofamor),工作通道固定:视野局限,操作空间小,调整位置烦琐;器械操作方向受限,不能随意倾斜或摆动所有器械均经同一通道:相互干扰,不便同时操作镜头深度不能调节工作通道与椎板贴附差,周围软组织容易进入,影响显露椎板增生者进入椎管困难,Destandau Jean Endospine根本改变,可动式:不与手术床固定自平衡式:可平衡直立在切口内手术套管随吸引器
3、、手术器械移动和摆动,锥形操作套管手术套管,断面扁圆形滑槽固定:手术套管、神经拉钩可调深度3个圆形通道:直径8mm工作通道4mm内镜、吸引器,操作套管,手术套管,两套管经滑槽固定,3个圆形通道神经拉钩滑槽,Destandau Jean Endospine器械特点,Destandau Jean Endospine器械特点,内镜与工作通道呈12角、视野无死角 前直视0镜,镜头接近术野,深度可调,在Destandau教授亲自指导下训练内镜技术,外科技术:麻醉与体位,全麻:无痛操作、同样安全腰麻:患者通过前方显示器观看手术过程膝胸卧位:腹部悬空减少出血、张开椎板间隙,外科技术:术前定位器透视定位,术前
4、透视确定位置和方向术中一般不需再次定位确认,定位器,C臂透视、无影灯方向与通道一致,定位器两翼与椎间隙重叠,外科技术:显露椎板间隙,棘突旁纵切口:1.5-2cm锐性剪开深筋膜:双极电凝止血缝线固定的小纱布卷:止血、挡开肌肉插入操作通道:直视下清除通道内软组织,外科技术:进入椎管,显露硬膜囊,外上角突破咬除上位椎板下缘黄韧带附着点、关节突内缘椎管狭窄、增生重:高速磨钻分离后咬除黄韧带:显露硬膜囊近侧塞入棉片:止血、推开神经根和硬膜囊,外科技术:显露神经根,神经根通道减压,降低手术套管:视野放大沿硬膜囊外侧减压:显露神经根(小心)远侧塞棉片:止血、推开神经根和硬膜囊显露不满意:神经拉钩挡开神经根和
5、硬膜囊,外科技术摘除髓核,探查、神经根通道减压,捅破后摘除髓核冲洗器插入椎间隙内:冲洗、清除碎屑探查神经根袖、神经根通道减压:以免遗漏游离髓核止血:双极电凝、棉片压迫,特殊类型,中央型突出:自症状严重侧操作,神经钩挤压、钩出侧方椎管狭窄:高速磨钻、枪钳双侧椎管狭窄:单侧开窗双侧减压:自症状严重侧操作,棉片压低硬膜囊,经棘突根部潜行减压对侧;或同一切口双侧操作,国内应用情况:一般资料,手术情况,术后疗效,操作方便、显露清楚,开窗,显露硬膜囊、神经根,显露椎间盘,男,25岁,左下肢放射疼,L45 MED后症状消失,骨性结构破坏少,不影响稳定性,术前,术后,中央型突出:可达到彻底减压,男,26岁,L
6、45中央型间盘突出症:术后症状基本消失,退变增生严重者:磨钻开窗有限减压,男,74岁,退行性腰椎病伴L45间盘突出症:术后症状消失,男,48岁,右下肢疼痛无力,L45+L5S1 MED后症状基本消失,钙化间盘切除、两节段减压,术前,术后,男,77岁,L45椎管狭窄症,双侧MED后症状基本消失,椎管狭窄症:磨钻双侧开窗,充分减压,术后,术前,女,60岁,下肢放射疼伴间歇性跛行,L4-5椎管狭窄伴失稳症,椎管狭窄伴失稳症(L4-5),镜下减压、铰刀处理椎间隙、植骨、透视下植入B-Twin,MED下L4-5双侧减压,B-Twin椎体间融合后症状基本消失,MED减压、B-Twin融合术后症状基本消失,
7、男,59岁,双下肢麻木伴间歇性跛行,L3-4、L4-5椎管狭窄伴L45失稳症,L3-4,L4-5,两节段椎管狭窄(L3-4、L4-5)伴失稳症(L4-5),MED下L3-4左侧、L4-5双侧减压,L4-5 B-Twin椎体间融合后症状基本消失,MED减压、B-Twin融合术后症状基本消失,自平衡、可动式系统:随时改变术野位置器械操作不受通道限制:可随意倾斜或摆动3个通道:镜头、吸引器、手术器械互不干扰视野无死角:镜头靠近术野可活动,不同角度显示锥形套管末端扁圆形:与椎板间隙贴附良好可调深度的神经拉钩:挡开硬膜囊和神经根单手操作:左手持吸引器,右手操作器械,可动式椎间盘镜系统的特点,结论:可动式椎间盘镜治疗腰椎间盘突出、椎管狭窄症,有效克服METRX系统的不足操作方便,减压彻底(充分有效、有限减压)微创减压破坏少,保留稳定性(保留小关节外侧半)最适合单节段,两节段也可应用伴失稳者:MED下B-Twin椎体间融合,