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1、肋骨骨折,病史:,患者 张某,男,76岁,因行走不慎被车撞伤致胸部疼痛1小时.于2012年3月20日16:25由120出诊接回急诊科入院。轮椅推入，患者意识清楚,双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏,感恶心无呕吐，头部左额有一长约4cm裂口(已在门诊缝合)无活动性出血,伤口敷料有少许鲜红渗血。自诉胸痛，呼吸时加重,气紧,不能平卧休息，呼吸动度差，左上臂肿胀，四肢活动尚可,腹平软.无压痛。P 92次/分.BP 115/72mmhg SPO2 90%.指尖随机血糖6.5mol/L既往有慢性支气管炎、吸烟史，每天抽烟支,否认有药物过敏史.辅助检查：X线提示左侧第-肋骨折，断端无错位，未见有血气胸
2、B超提示:肝胆胰脾无异常.诊断：.左胸第-肋骨折.全身多处软组织挫伤,【临床表现】胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。骨折处有压痛及挤压痛可触及骨折断端或骨擦感。反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。【体征】血肿或瘀斑 骨折部位可见局部肿胀压痛、异常活动或骨擦音 骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。胸廓挤压试验 即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。浮动胸壁 连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。,处理原则,闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气
3、道，预防感染开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术抗感染治疗措施镇痛 预防感染 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能,护理措施:,严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录.建立静脉通道,双侧鼻导管3L/分吸氧.安置心电监护.保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物,由于该患年老体弱,无力咳嗽,协助叩背,震动痰液以利排出.根据呼吸情况做好人工通气的准备。.为湿化气管痰液,帮助排出遵医嘱地塞米松5mg+糜蛋白酶5mg+N.Sml氧气雾化，Bid.观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿,纵膈气肿的演变.观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水
4、泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保持患者皮肤清洁干燥,及时更换被服,按摩背部,骶尾部避免压疮.,.做好饮食护理,多食水果蔬菜忌辛辣油腻,防止便秘.做好心理护理解除患者焦虑紧张情绪.该患于21日8:00查房时发现呼吸急促,表浅,口唇紫绀，喉间可闻痰鸣,协助叩背,氧气雾化后,因胸痛仍无力咳痰,监测血氧饱和为70%,立即通知医生查看。医嘱：做环甲膜穿刺协助准备用物.安尔碘、棉签、5ml空针、N.S250ml、无菌手套。穿刺注入mlN.S患者反射性引起咳嗽，咳出少量粘稠痰液，予以按压胸壁骨折部位、轻叩背部，半坐位休息胸肋带固定稳妥，面罩吸氧L/分,分钟后测血氧饱和为90%呼吸趋于平稳。
5、,护理问题（一）疼痛与胸部组织损伤有关 措施：绝对卧床，减少活动，防止骨折断端摩擦引起疼痛，咳嗽时，双手掌按压骨折处起到固定作用，减少震动。外露肿胀部位可贴水凝胶冷敷贴，祛瘀止痛。（二）病人卧位不易保持与呼吸不畅时体位有关措施：患者呈半坐位，由于重力原因易下滑，应抬高床头背部及腘窝处垫软枕，加床栏，防止坠床，忌用热水袋避免烫伤。（三）呼吸形态的改变与肋骨骨折导致疼痛、胸廓运动受限有关措施：由于呼吸时牵动肋间肌的运动，使患者负痛而只有做表浅的呼吸，增加频率来缓解，这样就会造成过度通气，氧气摄入不足应给予l/分的氧气吸入。,（四）潜在的骨折移位造成内脏损伤措施：告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性
6、，教会其床上用餐，及使用便。注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。肋骨骨折的处理原则 少数肋骨一处骨折胶布固定法尼龙扣带或弹力绷带固定法 多根多段骨折加压包扎法：局部应用敷料加压包扎，使浮动胸壁下陷，反常呼吸消失。床旁重力牵引固定法胸壁牵引固定板固定法呼吸机内固定法,【相关理论】肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第49肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。,【病因
7、和病理】直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3.混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果.肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。,单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。多处骨折 是指每肋两处以上折断者。多发骨折 指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸
8、：多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸连枷胸,【并发症】若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则称为张力
9、性气胸。,病理生理,患侧胸膜腔与大气直接相通 伤侧胸膜腔负压消失 肺委陷 双侧胸腔内压力不等 纵隔移位 健侧肺压 吸气时 健侧负压升高 纵隔向健侧移位 缺氧 呼气时 两侧压力差减小 纵隔扑动 静脉回流障碍 循环功能障碍,张力性气胸,常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸腔相通，且形成活瓣。吸气时空气从裂口进入胸腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让胸腔内空气回入气道排出。胸腔内空气不断增多，压力不断升高，大于大气压，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，从而使通气面积减少和产生肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常
10、伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管（心包外心脏压塞)，造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重的循环功能障碍甚至休克，直至心脏骤停而死亡。,血胸,胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。1、小量血胸（150350ml）无明显的胸内压迫症和急性失血症状、中量血胸（3501500ml）有明显失血性休克症状、大量血胸（大于1500ml）有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀,检查方法X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。CT扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。,血胸血的来源（1）肺（2）心脏或大血管（3）胸壁的血管,1、非进行性血胸：量小者
11、自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3、凝固性血胸：经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4、机化性血胸：手术治疗。胸腔闭式引流术,处理原则,胸腔闭式引流目的：引流胸腔积气、积血和积液重建负压，保持纵膈的正常位置促进肺膨胀适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,胸腔闭式引流的注意事项,水封瓶位置不可高于胸部，在
12、病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。水封瓶玻璃管应置于液平面以下12cm保持直立位。引流管周围要用油纱布条严密包盖。水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。,拔管指征和方法,指征：无气体液体50ml/24小时，脓液10ml/24小时无呼吸困难方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿,预防感染,引流装置保持无菌。防止引流液的逆流。保持伤口敷料的清洁干燥。定时更换引流瓶。严格无菌操作。,谢谢！,
