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1、脊柱、骨盆骨折,第六十六章,第一、二节脊柱脊髓伤,一、基础解剖：,（一）、脊柱的解剖：,（二）、脊柱的作用：,脊柱的稳定性：,“三柱理论”,（三）、相关结构单位及作用：,二、病因：,（二）、间接暴力：,（一）、直接暴力：,（三）、肌肉牵拉力：,直接暴力,间接暴力,挥鞭损伤,过伸损伤,三、胸腰椎骨折的分类,1、单纯性楔形压缩性骨折前柱损伤，不损伤中柱，保持稳定性X轴旋转力量,2、稳定性爆破型骨折Y轴轴向压缩前中柱损伤，后柱无影响，易损伤脊髓，导致神经症状,3、不稳定性爆破型骨折三柱损伤，脊柱不稳,4、Chance骨折椎体水平状撕裂性损伤脊柱不稳定少见脊柱过伸、过屈导致,5、屈曲-牵拉型损伤潜在性
2、不稳定型骨折前柱压缩，后柱牵拉,6、脊柱骨折-脱位,暴力来自Z轴多数为直接暴力三柱损伤损伤严重、预后差,四、颈椎骨折的分类,1、屈曲型损伤（1）前方半脱位：后柱韧带破裂，隐匿性颈髓损伤。（2）双侧椎间关节脱位：中后柱韧带断裂，椎体脱位大于椎体前后径1/2，大多有脊髓损伤（3）单纯性楔形骨折：较多见，椎体前缘压缩或上终板嵌插，具有不同程度的后方韧带破坏,2、垂直压缩损伤（1）Jefferson骨折：第一颈椎双侧性前后弓骨折。（2）爆破型骨折：C5、C6好发，易椎管占位，易致瘫痪。,3、过伸损伤,（1）过身形脱位：前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。特征性体征是
3、额面部有外伤痕迹。（2）损伤性枢椎椎弓骨折：颈椎过度仰伸所致,过伸损伤,4、其他,齿状突骨折：机制不详型多见，但不愈合率高、型稳定，预后较佳,五、临床表现：,因损伤的部位、程度、范围、及个体差异不同，临床症状和体征可以有相当大的差别，应仔细诊断，防止漏诊、误诊。,（一）、颈椎骨折临床表现：,1、颈部疼痛，不敢活动，常用双手扶住头部。2、颈部不稳感，不敢抬头和站立。3、合并附件骨折者，压痛点明显，单纯椎体压缩骨折，轴向叩击痛阳性。4、合并脊髓损伤者，出现神经损害的体征。,（二）、胸腰椎骨折的临床表现：,1、腰背部疼痛，翻身困难，轻症患者尚可 走路。2、成角畸形严重者，可见脊柱后突，合并 附件骨折
4、者，压痛点明显，伴局部血肿。3、轴向叩击痛阳性。4、合并脊髓损伤者，出现神经损害的体征。,六、诊疗的思路,1、有无骨折？,2、骨折的分类？,3、有无神经损伤？,4、有无伴随伤？,5、是否为多发伤？,（一）、详细询问病史：（二）、仔细查体：（三）、影像学诊断：,1、受伤机制：2、损伤程度：3、伤后治疗情况：4、受伤与此次发病间隔：5、伤后症状变化：,（一）、详细询问病史：（二）、仔细查体：（三）、影像学诊断：,1、X线：2、CT：3、MRI：4、椎管造影：,X线片的表现,椎体单纯压缩骨折,屈曲型损伤,椎骨骨折伴脱位,压缩性骨折,颈椎脱位,齿状突骨折(过屈性)：齿状突颈部骨折，齿状突和寰椎移向前下
5、方。,颈椎3、4脱位,胸椎盲管伤：金属异物停留于椎管内,CT表现,腰2椎体爆裂骨折伴脱位,MRI表现,第六、七颈椎滑脱 严重颈椎外伤后：第六、七颈椎滑脱，第七颈椎椎体后移压迫颈髓,第十二胸椎过屈性创伤1后纵韧带断裂；2椎前血肿；3第十一、十二胸椎椎间盘破裂；4脊髓断裂,七、急救搬运：,现场救护,急诊室救治,正确搬运！,脊柱骨折病人搬运法,八、治疗：,挽救生命是第一位！,（一）、胸腰椎骨折的治疗,1、单纯压缩性骨折,压缩1/5，保守为主，卧床休息3个月，腰背肌功能锻炼,压缩1/5，两桌法过仰复位，过伸位石膏固定3个月，腰背肌功能锻炼,腰背肌功能锻炼,2、爆破型骨折,无神经症状：手法复位,有神经症
6、状：手术治疗，行椎管减压+椎间植骨融合和（或）内固定术,3、Chance骨折、屈曲-牵拉性损伤、骨折-脱位者，均需行前后路复位内固定,胸腰椎鲁氏棒内固定,Dick钉系统,钉棒系统,（二）颈椎损伤的治疗,稳定型损伤：枕颌带牵引复位，石膏固定3个月，牵引复位失败者行切开复位内固定,不稳定型损伤：手术治疗,1、颈椎半脱位：前路或颈后路脊柱融合术2、爆破型骨折伴有神经症状者应早期手术治疗：前路减压、植骨融合及内固定手术3、过伸性损伤：有移位者应作颈前路C2、3椎体间植骨融合术4、齿状突骨折，第2型如移位超过4mm者，建议手术,牵引,Halo氏架固定,颈椎骨折前路固定器材,颈前路Orion钢板内固定,脊
7、髓损伤,一、脊髓损伤的类型：,1、脊髓震荡：2、脊髓受压：3、脊髓挫伤与出血：4、脊髓断裂：5、马尾神经损伤：,二脊髓损伤的表现：,1、脊髓损伤：(脊髓震荡伤、脊髓部分 伤、脊髓断裂伤)：在脊髓休克期间表现为受伤平面以下 呈弛缓性瘫痪；运动、反射、括约肌 功能丧失；感觉丧失，2-4周后逐渐 演变成痉挛性瘫痪：表现为肌张力增 高腱反射亢进，并出现病理性椎体束 征。,2、脊髓圆锥损伤：会阴部皮肤鞍状感觉缺失；括约肌功能 丧失；大小便不能控制；性功能障碍；两下肢感觉和运动功能仍保留正常3、马尾神经损伤：表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪；有 感觉及运动功能障碍；括约肌功能丧 失；肌张力降低；腱反射消失；没
8、有 病理性椎体束征,三、治疗：,1、非手术治疗：,（1）、制动或卧硬板床。（2）、脱水治疗。（3）、激素治疗。（4）、高压氧治疗。（5）、康复治疗。（6）、防治并发症。,2、手术治疗：,（1）目的:,减压解除压迫。松解粘连。重建稳定性。清除毒性代谢产物。预防各种并发症。,（2）、指征及方法：,脊柱骨折、脱位有关节突交锁者 脊柱骨折复位不满意，仍有脊柱 不稳定因素存在者 影像显示有碎骨块凸出至椎管内 压迫脊髓者 截瘫平面不断上升，提示椎管内 有活动出血者,3、常见并发症及防治：,(1)、呼吸衰竭与肺部感染：最严重的并发症(2)、泌尿生殖道的感染和结石：(3)、褥疮：(4)、体温失调：,骨 盆 骨
9、 折,解剖特点,骨盆呈环状，由3块骨组成，一块骶骨及两侧髋骨，髋骨由髂骨、坐骨、耻骨组成骨盆前部为联结弓，起稳定和支持作用骨盆后部为承重弓，是骨盆的主弓，主要功能是支持体重。其中骶股弓的功能为站立时支持体重；骶坐弓的功能为坐位时承受体重,骶坐弓,骶股弓,分类,按骨折位置与数量骨盆边缘撕脱性骨折骶尾骨骨折骨盆环单处骨折骨盆环双处骨折伴骨盆变形,髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折,髂骨翼骨折,骶尾骨骨折,骶骨分区区位于正中骶管区，此处骨折引起骶神经根与马尾神经终端的损伤尾骨骨折一般移位不明显,骨盆环单处骨折,骨盆环双处骨折伴骨盆变形,双侧耻骨上、下支骨折一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离耻骨上、下支骨折
10、合并骶髂关节脱位耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折髂骨骨折合并骶髂关节脱位耻骨联合分离合并骶髂关节脱位,按暴力的方向（Young-Burgess分类）暴力来自侧方的骨折（LC骨折）暴力来自前方（APC骨折）暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折）暴力来自混合方向（CM骨折）,LC骨折,APC骨折,VS骨折,临床表现,1、病史大多有强大暴力外伤史，如车祸、高处坠落伤等2、病情严重多发伤，低血压和休克常见，开放性更为严重软组织损伤：皮肤伤口、会阴部瘀斑等骨盆分离挤压试验阳性肢体长度不对称X线检查可显示骨折泌尿、生殖、腹腔其他脏器的损伤表现,3、骨盆分离试验与挤压试验阳性，偶可及骨擦感,4、肢体长度不对称有移位
11、的骨盆骨折多有测量方法如图,5、特有体征：会阴部瘀斑6、影像学特有表现（X线片、CT）,CT,注意：对于一些出血量大、生命体征不稳定的患者，进行物理检查，尤其是施加外力进行稳定性检查时必须小心，最多只能进行一次，以免加重出血,并发症,腹膜后血肿出血量大，最常见、最紧急、最严重的并发症，是造成骨盆骨折死亡的主要原因腹腔内脏损伤膀胱或后尿道损伤：坐骨支骨折容易并发后尿道损伤直肠损伤神经损伤腰骶神经丛或坐骨神经,诊断思路及步骤,监测血压建立静脉补液途径尽快完成X线和CT检查观察尿液情况，明确有无尿道损伤诊断性腹穿，明确有无腹腔内脏损伤,治疗原则,抢救生命为第一位积极补液、输血、抢救休克，处理危及生命的合并症 重度骨盆骨折应联合相应科室进行紧急救治,骨盆骨折的处理,骨盆边缘性骨折 无移位无需特殊处理，卧床34周骶尾骨骨折 非手术治疗，以卧床为主,骨盆环单处骨折 卧床休息34周单纯性耻骨联合分离且较轻者 骨盆悬吊固定、手术切开复位钢板螺钉内固定骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂 手术切开复位及内固定、外固定架固定,
