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1、腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症,一、定义：指腰椎间盘发生退行变后，在外力作用下，纤维 环破裂、髓核突出刺激或压迫神经、血管或脊髓等 组织所引起以腰腿痛为主要症状的病症。,腰椎间盘突出症,【好发部位】临床以腰椎4-5和腰椎5、骶椎1之间的椎间盘最易 发生病变。【好发年龄】易发于20-40岁之间，典型 髓核突出症不发生于老年人。,腰椎间盘突出症,二、病因病机：发病原因有内因、外因两方面：*内因：为椎间盘本身退行性变或椎间盘有 发育上的缺陷；,腰椎间盘突出症,二、病因病机：*外因：包括损伤、劳损及受寒着凉等（1）外伤：尤其积累劳损。,常态,伸展,屈曲,椎间盘膨出、突出与脱出示意图,椎间盘膨出、突出与
2、脱出示意图,腰椎间盘突出症,二、病因病机：*20-30岁：纤维环开始变性，弹性变小，应力作用下易造成纤 维环破裂，但髓核尚能保持胶质状态和膨大。*30-40岁：若髓核内纤维组织增多，但尚未引起椎间盘变窄，则髓核对变性抗力可增大，髓核突出可能性变小。*40-50岁：若髓核、纤维环、软骨板等变性明显，椎间盘萎缩 变化广泛，则受损后破裂、突出多细小，且不引起 典型症状；若髓核变性已至晚期，而纤维环尚保 持完整，则椎间隙可显著变窄，致椎体边缘有骨 刺或唇形变发生。,腰椎间盘突出症,二、病因病机：*软骨板作用：具半渗透膜作用，可维持纤维环、髓核营养。损伤后，可致：损伤处纤维环变弱，髓核易突 出；液体交换
3、减少致纤维环、髓核纤维变性。,腰椎间盘突出症,二、病因病机：*外因：（2）受寒：可能原因为椎间盘有发育缺陷，受寒 后使腰背肌肉痉挛和小血管收缩，影 响局部血循环，后影响椎间盘营养；另外，肌肉紧张痉挛也可增加椎间盘 压力致髓核突出。,腰椎间盘突出症,三、分类：*（1）据髓核突出方向：向后突出：可压迫神经根产生 明显症状，最重要；向前突出：无实际临床意义；向椎体内突出：指髓核向软骨板 内突出致局部形成杯状缺 口后可硬化，多见青年期。,腰椎间盘突出症,三、分类：*（2）据向后突出部位，可分三型：单侧型：临床最多见，髓核突出和神经根受压 只限于一侧；双侧型：髓核向后纵韧带两侧突出，两侧下肢症状可先后或
4、交替出现；中央型：椎间盘自后中部突出，若 突出物较小，可能为马尾神经受压，表现为鞍区麻痹、二便功能障碍。,腰椎间盘突出症,三、分类：*（3）据髓核突出程度：幼弱型（隐藏型）：为纤维环不完全破裂，外 层可完整。症状特点时好时坏、时轻时重；成熟型（破裂型）：即纤维环完全破裂，髓核 向外膨出与周围组织部分可发生粘连、部分尚 可游离于椎管内，甚至压迫马尾神经；移行性（突出型）：介于幼弱与成熟之间，纤 维环接近完全破裂，髓核膨出也较大，可转变 为成熟完全突出也可缩回完全消失。,腰椎间盘突出症,四、临床表现：*（1）腰部疼痛：多数患者有数周或数月的腰痛史，或有反复腰痛发作史。腰痛程度不一，一般休息后减轻，
5、咳嗽、喷嚏或用力时可使症状加剧。,腰椎间盘突出症,四、临床表现：*（2）下肢放射痛：L4-5或L5-S1 可出现一侧或双 侧下肢坐骨神经区域放射痛。表现 由臀部起，渐放射至大腿后侧、小 腿外侧，甚至达足背外侧、足跟或 足掌；若突出在中央为马尾神经受 压症（二便异常、鞍区麻木、足下 垂等）。,腰椎间盘突出症,四、临床表现：*（2）下肢放射痛：L1-2或L2-L3 椎间盘突出症患者 可出现一侧下肢股 神经和闭孔神经放 射性疼痛感觉。,腰椎间盘突出症,四、临床表现：*（3）腰部活动障碍：腰部活动在各方向均受影响，且以前屈 障碍最明显。,腰椎间盘突出症,四、临床表现：*（4）脊柱侧弯：,腰椎间盘突出症
6、,四、临床表现：*（5）主观麻木感：病程久者，常有主观麻木感。多局限于小腿后 外侧、足背、足跟或足掌。中央型髓核突出可 发生鞍区麻木。,腰椎间盘突出症,四、临床表现：*（6）患肢温度下降：不少患者患肢感觉发凉，客观检查示患肢温度下 降，足背动脉搏动也减弱。此为交感神经受刺激 所致。,腰椎间盘突出症,五、检查：*（1）腰脊柱姿势：80-90%有脊柱侧弯，腰椎生理前凸减小或消失，甚至腰脊柱后弓。,腰椎间盘突出症,五、检查：*（2）压痛点：在病变部位 棘突、棘突间隙 常有压痛，尚可引起下肢放 射痛，出现 肌肉萎缩、肌力 下降。,腰椎间盘突出症,五、检查：*（3）特殊检查：直腿抬高试验及加强试验阳性，
7、严重者可仅抬 15-30；踇指背伸或趾屈力减弱；腹压增高则腰痛加剧，且有下肢放射性疼痛；屈颈试验阳性，严重者坐位屈颈试验不能完成；下肢后伸试验阳性；腰3/4椎间盘突出时，股神经牵拉试验可能（）,腰椎间盘突出症,五、检查：*（3）特殊检查：,腰椎间盘突出症,五、检查：（4）腱反射及皮肤感觉改变：腰3-4受压，可使同侧膝腱反射减弱或消失；骶1神经根受压，跟腱反射减弱或消失；早期患侧小腿后外侧及足背外侧的痛觉过敏，稍后为减退；感觉减退在小腿上外侧及踇指根部，为腰5 神经根受压；外踝部及足背外侧感觉减退，为骶1神经根受压。,腰椎间盘突出症,五、检查：*下肢的神经学特征：L3 股四头肌（L2、L3、L4
8、）运动：L4 胫骨前肌 L5 趾伸肌 S1 腓骨肌,腰椎间盘突出症,五、检查：*下肢的神经学特征：T12 腹股沟韧带直上方的下腹部 L1 腹股沟韧带直下方的大腿上部 L2 大腿中央 L3 大腿下部 感觉：L4 小腿内侧、足内侧 L5 小腿外侧、足背 S1 足外侧 S2 跟腱反射,腰椎间盘突出症,五、检查：*下肢的神经学特征：反射：L4 膝腱反射 L5 胫骨后肌腱反射（难诱发）S1 跟腱反射,腰椎间盘突出症,*（4）定位诊断参考：病变节段 受压神经 疼痛 麻木 肌力 反射 L34 L4 骶臀区，大腿前外 小腿前内侧 伸膝无力 膝反射减 侧，小腿前内侧 弱或消失 L45 L5 骶臀区，大腿和小 小
9、腿外侧上 背伸无力 无改变 腿后外侧 部，趾基底 部 L5S1 S1 骶臀区，大腿、小 小腿外侧下 偶尔足跖 踝反射减 腿及足跟外侧 部及足外侧 屈和背屈 弱 无力 L4/5或 马尾 腰部、双侧大小腿 鞍区及双侧 膀胱或肛 踝或肛门 L5/S1 后方 大小腿及足 门括约肌 反射消失 跟后方 无力，足 下垂,腰椎间盘突出症,五、检查：*,腰椎间盘突出症,五、检查：*（5）X线检查：腰骶椎X线检查目的在于 排除结核、肿瘤骨折等 其他疾病可能；也可发现 本症的线索，如椎间隙变 窄，生理曲度减小或消失。,腰椎间盘突出症,五、检查：*（6）CT检查：可直接显示椎间盘突出、钙化或“真空”现象。,腰椎间盘突
10、出症,五、检查：*（7）MRI检查：可显示椎间盘变性程度。,腰椎间盘突出症,五、检查：*（8）脊髓造影：可显示硬膜腔前方及侧面压迹，神经根袖变位或不显影。,腰椎间盘突出症,五、检查：*（9）肌电图检查：一般神经根受累后三周出现异常肌电图，可有纤颤电位、多相电位，用力收缩时 可出现单纯相和混合相。,腰椎间盘突出症,六、鉴别诊断：*肌筋膜炎：有硬结或筋束，表现为条索 状物。肌肉或筋膜上有局限 性压痛点，直腿抬高试验（），下肢无感觉变化，X线和实验室检查无异常，痛点局部封闭可好转。,腰椎间盘突出症,六、鉴别诊断：*腰椎管狭窄症：有神经性间歇性跛行，一般 走500m甚至更少出现跛行，下蹲休息后可再走。
11、影像学 可帮助明确诊断。,腰椎间盘突出症,六、鉴别诊断：*马尾肿瘤：为发病较慢，逐渐恶化，腰椎活动无限制。脊髓 造影可见倒杯阴影，并 可明确病变部位。,腰椎间盘突出症,六、鉴别诊断：*骶髂关节综合征：骶髂、臀、下肢有疼痛，耻骨联合处有压痛，站立 时健侧下肢负重，患侧下肢 松弛易减轻腘绳肌牵拉，步 行时患侧臀下垂，抗阻髋外 展时疼痛。,腰椎间盘突出症,六、鉴别诊断：*梨状肌综合征：臀部及下肢疼痛，行走时加 重，休息后减轻，臀肌萎缩，屈髋位抗阻外 旋或被动外旋 髋关节诱发或加重疼痛。,腰椎间盘突出症,六、鉴别诊断：*腰椎结核：臀慢性发病，进行性加重，除腰痛外还有午后发热、盗 汗等症状，血沉块，X线可发 现椎体边缘缺损及寒性脓肿影。,腰椎间盘突出症,七、治疗：*治疗原则：（1）降低椎间盘压力，增加盘外压力，使突出物回纳，为纤维环的修复，创造有利条件；（2）改变突出物的位置，松解粘连，解除或减轻对神 经根的压迫；（3）加强局部气血循环，促使受损伤的神经根恢复正 常功能。,腰椎间盘突出症,八、注意事项：（1）治疗期间病人要卧位硬板床休息，注意腰部 保暖；（2）腰椎间盘突出中央型不宜进行推拿治疗；（3）推拿治疗前要排除腰椎骨质病变。,腰椎间盘突出症,八、注意事项：,
