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1、骨质疏松预防控制中的营养支持,骨质疏松症,中老年人的常见病及多发病，其发病率位于中老年人5大疾病发病率之首，据估算全球约有2亿人患骨质疏松。,治疗高血脂预防心肌梗塞,防治骨质疏松症预防骨折,治疗高血压 预防中风,希望医学界将这三种疾病放在同样重要位置,关注,一、什么是骨质疏松？,是一种全身代谢性骨病,骨折危险,骨质疏松的临床表现,胸、腰、背部骨痛身高变矮C形驼背骨折,经济负担上升,生活质量下降,骨质疏松常见的骨折部位,可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大的外力下发生挠骨远端、股骨近端和肢骨上端骨折。,人生的自然变化必然规律？,年轻人也会患骨质疏松！,8,骨峰值低,快速骨丢失,骨量,骨力学强度,骨
2、质量,骨结构,骨矿化,骨有机基质,微小损伤程度,骨折危险性,骨质量骨质疏松性骨折的关键因素,种族,年龄=65,绝经,母亲有脆性骨折史40岁后脆性骨折史,疾病,日照不足,运动过剧/过少,膳食失衡,不良生活习性,药物,体型瘦小,骨质疏松危险因素,老年女性母系家族史出生低体重先天性（特发性骨质疏松）,不可控制因素,哪些人容易患骨质疏松症?,低体重药物(皮质激素等)雌激素低下（闭经和早绝经）吸烟，过度饮酒、咖啡等体力活动缺乏饮食中钙缺乏维生素D缺乏,可控制因素,哪些人容易患骨质疏松症？,骨质疏松,临床上骨质疏松涉及多学科多专业交叉，包括骨科、内分泌科、妇产科、营养科、放射科等，同时需要生物学、工程学、
3、计算机、预防医学等专业人员协作,骨质疏松,临床医学,生物学,工程学,预防医学,计算机,二、骨质疏松的健康管理,（一）饮食管理,营养素与骨质疏松的关系,营养素种类：六大营养素,1、宏量营养素与骨质疏松的关系,蛋白质摄入充足是老年人骨健康的必要因素。推荐量：0.8-1.0g/kg体重。大豆蛋白对绝经早期妇女预防骨质疏松有正向作用。饱和脂肪可能通过多种途径来威胁骨健康，包括影响钙的吸收、前列腺素的合成、成骨细胞的形成等。饱和脂肪酸的摄入量与BMD呈负相关，在50岁以下的男性中尤为明显。膳食中3脂肪酸的含量与人体骨密度呈正相关趋势，6脂肪酸/3脂肪酸的比率与骨密度变化则呈负相关。膳食纤维：菊粉型果聚糖
4、（调节内分泌和免疫系统的功能，促进钙、镁等矿物质的吸收）,2、维生素与骨健康,脂溶性维生素：维生素A、D、E、K水溶性维生素：B族维生素、维生素C,脂溶性维生素A,维生素A过高或过低对骨健康都不利。维生素A摄入量高于1500gRE/d可使髋骨骨折的发病风险增加2倍。维生素A缺乏时，破骨细胞数量减少，成骨细胞活性不受抑制，导致骨膜外矿物质的过度沉积，也不利于骨健康。蔬菜水果中的类胡萝卜素对骨骼健康没有负面影响。维生素A的摄入量在推荐水平内（8001000 gRE/d），对人体是安全的，可促进骨骼健康。,脂溶性维生素D,维生素D对骨矿物质代谢的影响是双向的。一方面通过促进肠钙吸收来促进骨形成，提高
5、血钙浓度，为钙在骨骼中沉积，骨骼矿化提供原料。肠粘膜和成骨细胞膜上都有1,25-(OH)2D3受体。另一方面，破骨细胞的前提细胞上也有1,25-(OH)2D3受体，促进细胞分化，增加破骨细胞数量，引起骨吸收增加。,VitD3、VitD2,25(OH)D3,1,25(OH)2D3,7-脱氢胆固醇,25-羟化酶,1-羟化酶,体内维生素D的评估以激素原25(OH)D为标准。半衰期为3周，是血清维生素D最稳定的代谢产物。,血清25(OH)D30 ng/ml(75 nmol/L是最佳生理浓度，每天摄入不低于1 000 IU的维生素D3至少能使50的人达到此水平。,维生素D的代谢,5-10分钟/次，2-3
6、次/周,或,增加1-25(OH)2-D3的产生,增加肠道钙吸收,还包括钙、维生素D3的饮食以及补充剂摄入,Holick MF.Am J Clin Nutr.2004 Dec;80(6)1678S-88S,需要多长日照时间才能产生维生素D？,脂溶性维生素E,维生素E是一种较强的抗氧化剂，能清除自由基，抑制骨溶解，同时还可促进骨形成。缺乏维生素E的大鼠骨钙化也受到影响；补充维生素E后，骨钙量会增加。膳食中补充维生素E能加速早期和晚期的骨折愈合。,碳酸钙D3片联合维生素E与碳酸钙D3片单用对绝经女性骨质疏松症的疗效比较第二军医大学学报2011年3期,脂溶性维生素K,维生素K可降低未羧化的降钙素含量，
7、减少尿钙的排出量。维生素K在降低破骨细胞活性/数量方面的作用。维生素D能诱导骨钙素合成，维生素K在骨钙素转录后的激活中起重要作用，两者相辅相成，共同促进骨健康。,水溶性维生素,B族维生素中的维生素硫胺素（B1）、核黄素（B2）、B6、B12、叶酸等与骨健康关系密切。维生素B12促进成骨细胞的增殖，与骨矿物含量（BMC）和BMD具有相关性。缺乏的患者补充维生素B12后碱性磷酸酶和骨钙素的水平均显著升高，不补充者两项指标不变。维生素C可促进骨愈合。维生素C摄入过低是髋骨骨折的一个危险因素；绝经前妇女膳食中维生素C的摄入量与BMD具有独立的相关性；维生素C作为胶原交联的必需因子，与骨健康密切相关。,
8、多吃蔬菜水果是通往骨健康的捷径！,每天一斤蔬菜半斤果，深色最好占一半以上。餐餐有蔬菜，天天有水果。深色蔬菜指深绿色、红色、橘红色、紫红色蔬菜。特别富含胡罗卜素，还有叶绿素、叶黄素、番茄红素、花青素等，具有特殊香味、能促进食欲、有特殊生理活性。,3、矿物质与骨健康,1、钙2、镁3、锌4、铜5、钠6、钾7、锰8、磷9、硅10、氟,1-3岁:600毫克/天,4-10岁:800 毫克/天,11-17岁:1000毫克/天,18-50岁:800 毫克/天,孕妇：早期800毫克/天 中期1000毫克/天 晚期1200毫克/天乳母：1200毫克/天,50岁以上:1000毫克/天,中国居民膳食钙的推荐摄入量,含
9、丰富钙质的食物,奶类食品,海产品,豆制品,绿色蔬菜,坚果类,每天饮奶，常吃大豆及其制品,奶类是一种营养成分齐全、组成比例适宜、易消化吸收、营养价值很高的天然食品。是天然钙质的极好来源。儿童摄入充足的钙有助于增加骨密度，从而延缓其成年后发生骨质疏松的年龄。应鼓励每日饮奶。大豆是我国的传统食品，含丰富的优质蛋白质、不饱和脂肪酸、钙及维生素B1、维生素B2、烟酸等。为提高农村儿童的蛋白质摄入量及避免城市中由于吃过多肉类带来的不利影响，建议常吃大豆及其制品。,增强钙沉积,提高肌力,提高平衡、协调、柔韧性,提高心肺功能,维持良好姿态,运动,（二）运动管理,运动治疗的原则,安全、有效个体化原则量力而行循序
10、渐进持之以恒,运动是把双刃剑,负重运动,（三）生活方式管理,改正不良生活方式吸烟饮酒过量的咖啡,（四）预防跌倒管理,20%的老年跌倒者需要接受医疗服务,10%会导致骨折跌倒常是90%以上的髋部骨折的直接诱因,一年后髋部骨折死亡率为20%,Gallagher JC.The Journal of Steroid Biochemistry&Molecular Biology 2004,89-90:497-501国外医学内分泌学分册2005 年9 月第25 卷第5 期:292-295,跌倒及其危险因素,中华医学会2011年：原发性骨质疏松症诊疗指南推荐的诊断流程,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性
11、骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,-,-,三、骨质疏松的药物治疗,联合用药原则,钙剂与维生素D及其类似物作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议相同作用机制的药物同时应用骨吸收抑制剂及骨形成促进剂（如双膦酸盐及甲状旁腺激素）同时应用，不能取得加倍的疗效,骨健康基本补充剂,钙剂：成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg维生素D：成年人推荐剂量为200IU/天；老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量
12、为400-800IU/天；用于治疗骨质疏松时，剂量可以800-1200IU老年人宜选用活性维生素D，剂量为0.25-0.5ug/天,研究发现,血浆和尿中的焦磷酸盐与骨羟基磷灰石具有很强的亲和力,并可减少羟基磷灰石的溶解。但焦磷酸盐易被体内消化酶破坏失活,如果以P-C-P基团取代焦磷酸盐的P-O-P基团,则能增加其对酶的稳定性。P-C-P基团即为双膦酸盐类药物的主要结构,双膦酸盐类药物的结构如左图,1、双膦酸盐,双膦酸盐,双膦酸盐：抑制焦磷酸法尼酯合成酶（FPPS酶）防止破骨细胞皱折缘形成.防止破骨细胞附着到骨上.改变液泡运输.加速破骨细胞凋亡，减少破骨细胞数量,抑制骨吸收,R1=OH,R2=(
13、CH2)2NH2 帕米磷酸钠R1=OH,R2=(CH2)3NH2 阿仑膦酸钠,双膦酸盐的发展,2、降钙素类,降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量降钙素突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者,抑制骨吸收减少骨溶解,中枢性镇痛作用,降钙素,抑制炎症组织生成前列腺素,调节神经细胞内钙离子浓度,升高内啡肽,长 期,迅速,迅速,降钙素多重镇痛机理快速、持久,3、雌激素类,雌激素类药物能抑制骨转换，阻止骨丢失。临床研究已证明激素疗法（HT），包括雌激素补充
14、疗法（ET）和雌、孕激素补充疗法（EPT）能阻止骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体骨折的发生风险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施,HRT利与弊的重新评估,风险 中风 血栓和栓塞 乳腺癌？心脏事件（绝经早期?)认知功能（绝经早期?),受益 绝经症状 泌尿生殖道萎缩 骨质疏松 生活质量 结肠癌,4、选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）,SERMs不是雌激素，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合，发生不同生物效应如已在国内外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宫上则表现为抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宫,A
15、dapted from Niall,et al.Proc Natl Acad Sci USA 1974;71:384Adapted from Jin,et al.J Biol Chem 2000;35:27238,5、甲状旁腺激素（PTH）,血钙浓度的一个重要调节因子。血钙浓度下降可刺激PTH的合成与分泌。特立帕肽是人甲状旁腺激素1-34片段,Slide Modified:on:1/26/2006 10:56:18 AM SL32 Rev:181,Review:2004 update:J.Alam WPDF#ja200411a,Reviewer Memo:,Source:,Memo:January 2006:updated first reference with author name.,6、维生素K2（四烯甲萘醌）,维生素K2抑制破骨细胞凋亡，抑制溶酶体表达防治溶酶体降解骨基质，动物试验和临床试验显示四烯甲萘醌具有一定骨形成作用。,其它,7、植物雌激素尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂（大豆异黄酮、葛根黄酮等）对提高骨密度、降低骨折风险等有明确疗效。8、中药国内已有数种经SFDA批准的治疗骨质疏松的中成药。多数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。中药关于改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏，长期疗效和安全性需进一步研究。,
