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1、第十二章 颈部疾病患者的护理,学习目标,掌握单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进患者 的护理评估、护理措施及健康指导。熟悉单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进的临 床变现、辅助检查及治疗要点。了解单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲 状腺肿瘤的病因及发病机制,甲状腺是人体在最大的内分泌腺，位于颈前正中，甲状软骨下方、气管的两旁，由左、右两叶和中央峡部构成。可随吞咽动作上下移动。一般附有4个甲状旁腺.分泌甲状旁腺激素，调节体内钙的代谢。成人甲状腺重约20-25克。,解剖,解剖,甲状腺的血液供应非常丰富，主要由两侧的甲状腺上、下动脉供应。甲状腺附近的神经主要有舌上神经和喉返神经。声带运动 单侧：声音嘶哑甚至失音
2、舌上神经 双侧：呼吸困难或窒息 内支:感觉-饮水呛咳喉返神经 外支：运动-声带松弛、声调降低,解剖图片,第一节 甲状腺功能亢进,甲状腺功能亢进简称甲亢，是甲状腺激素分泌过多引起的以功能代谢亢进和神经系统功能紊乱为主要特征的内分泌性疾病。多见与女性，男女比例为1:4-7,20-40岁多见。,分类,病因和发病机制,病因目前尚未明确，但近年来认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。患者血液中有两类刺激甲状腺的自身抗体与促甲状腺激素受体结合，从而加强甲状腺细胞功能，分泌大量T3、T4。,临床表现,局部表现：甲状腺弥漫性对称性肿大伴杂音和震颤为本病的一种特殊体征。（在诊断上有重要意义，但应与静脉音和颈动脉杂
3、音鉴别。）突眼征典型者双侧眼球突出、眼裂增宽个别突眼严重者，上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜凝视时瞬目减少,临床表现,全身症状怕热多汗食欲亢进、消瘦、体重下降心悸、脉快有力，脉率常在100次分钟以上，休息和睡眠时仍快交感神经功能亢进多语，性情急躁，容易激动，失眠，双手常有细速颤动，怕热，多汗。,辅助检查 1.基础代谢率测定 基础代谢率（脉率脉压）一111。10为正常，+20%一+30%为轻度甲亢，+30%+60%为中度甲亢，+60以上为重度甲亢。测定必须在清晨空腹静卧时进行。2.甲状腺摄碘率测定 正常24小时摄取3040%,如果2小时25%,或24小时50%,而且吸碘高峰提前出现,都表示有甲
4、亢，但不反应甲亢的严重程度。,辅助检查,3.血清甲状腺素测定甲亢患者的血清T3T4均升高。但T3上升早且快，可高于正常4倍左右，t4上升慢，仅为正常的2.5倍，所以t3测定对于诊断甲亢具有较高敏感性。4B超科发现甲状腺的肿大程度、性质及单结节或多结节。,治疗要点 原 则：甲状腺大部切除术手术应适证：.继发性甲亢或高功能腺瘤.中度以上的原发性甲亢.腺体较大伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢.抗甲状腺药物或碘治疗后复发者 5.坚持长期用药有困难者 6.妊娠早、中期甲亢,手术禁忌证：.青少年患者.症状较轻者.老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。,护理问题,营养失调 低于机体需要量 与基础代
5、增高有关焦虑和恐惧 与环境改变，手术治疗和预后有关吞咽困难 与颈部手术后吞咽引起疼痛有关潜在并发症 甲状腺危象、手足抽搐、呼吸困难、或窒息,护理措施,术前护理（1）完善术前各项检查除全面的体格检查和必要的化验检查外，还包括 颈部透视或摄片心脏、心电图检查喉镜检查测定基础代谢率,（2）甲亢病人的药物准备 用碘剂，2一3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20%以下），便可进行手术。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次，口服，第1日每次3滴，逐日每次增加1滴至每次16滴维持。先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药,再单
6、独服用碘剂1一2周，再行手术。对常规服用碘剂或何用抗甲状腺药物效果不佳或无效者，科改用普萘洛尔，或与碘剂合用。此法一般4-7天即可达到手术要求。,护理措施,(3)心理护理：向患者做好解释工作，消除其紧张和顾虑，使患者情绪稳定，对精神过度紧张或失眠者，科给予镇静剂或安眠药。（4）饮食护理高热量、高蛋白质和富含维生素的食物，足够的液体摄入，少量多餐,禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒.（5）适当休息与活动 为患者提供安静的环境，避免患者精神过度刺激和过度兴奋，病情重及合并心力衰竭的患者应绝对卧床休息，睡眠时垫高枕头，颈部为屈曲，一减少肿大的甲状腺对气管的压迫。,护理措施,（6）其他措施 练习体位
7、、深呼吸咳嗽、突眼保护眼睛涂眼膏戴眼罩、常规准备如气管切开包。,护理措施,术后护理1）体位：患者回病房后取平卧位，清醒后取半卧位，活动时注意保持头部的固定，以免伤口出血。2）严密观察病情：定时测生命体征，直至平稳，鼓励患者说话，有效咳嗽，保持呼吸道通畅，床边备气管切开包，呼吸机等以备急需。,3)引流管护理 注意观察引流液量，颜色。性质，及时更换敷料，保持引流通畅，一般术后24-48小时拔除。4）饮食护理术后6h即可给予少量温凉流质饮食，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予半流质饮食，但不可过热，以免加重创口渗血。鼓励病人少量多餐,加强营养，一般术后3-4天即可恢复正常饮食，避免刺激粗糙食物。,护理
8、措施,5）特殊药物的应用 甲亢病人术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至每次3d，术前用普萘洛尔准备者，术后急需服用4-7天。,（6）术后并发症预防及处理 1.呼吸困难和窒息最危急并发症。发生于术后48小时内。(1)表现进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚 至窒息；可有颈部肿胀、切口渗鲜血。(2)原因 切口内出血压迫气管 喉头水肿 气管塌陷 4稠痰阻塞,（3）处理 血肿压迫、气管塌陷：剪开缝线、敞开伤口、除去血肿、结扎血管；气管切开、吸氧;病情好转再处理。喉头水肿：大剂量激素；环甲膜穿刺或气管切开稠痰阻塞：吸痰或雾化吸入2.喉返神经损伤（1）表现一侧损伤：声音嘶
9、哑 双侧损伤：失音、呼吸困难甚至窒息,（2）原因 手术操作时损伤 血肿压迫或瘢痕组织牵拉（3）处理 暂时性：理疗 单侧：代偿 双侧：气管切开 3.喉上神经损伤（1）原因：结扎、切断甲状腺上动静脉时损伤,（2）表现 外支损伤：环甲肌瘫痪、声带松弛、声调降低。内支损伤：喉部黏膜感觉丧失、反射性咳嗽丧失、进食饮水时易呛咳误咽。（3）处理 术后数日恢复正常，患者宜取半卧位进半流质饮食，以防误咽，4.手足抽搐（1）原因甲状旁腺被误切、挫伤或血供受累。,（2）表现 术后1-3日出现，多数病人症状轻且短暂，仅有面部、唇或手足部的针刺、麻木或强直感；2一3周后，未受损伤的甲状旁腺增生、代偿，症状消失。严重者可
10、出现面肌和手足有疼痛感觉的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10一20分钟或更长，发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡,（3）预防 切除甲状腺时，保留腺体背面的甲状旁腺（4）处理 限制肉类、乳品和蛋类等食品，因其含磷较高,影响钙的吸收。给予镇静剂；口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2-4克,每日3次；症状较重或长期不能恢复者，加服维生素D3，每日5万U一10万U,促进钙在肠道内的吸收。抽搐发作时，立即静脉注射10葡萄糖酸钙或氯化钙10一20ml。,5.甲状腺危象是严重并发症（1）原因 手术应激 术前准备不充分，甲亢症状未能很好控 制者。（2）表现术后12-36小时内高热（39）、脉快而弱（120次分）、大汗、烦
11、躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。处 理不及时或不当，常很快死亡。,（3）处理：术后早期加强巡视，观察病情，一旦发生危象，立即予以处理。碘剂：口服复方碘化钾溶液3一5ml，紧急时将10%碘化钠5一loml加人10%葡萄糖500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平.氢化可的松：每日200-400mg,分次静脉滴注，以拮抗应激反应。肾上腺素能阻滞剂：利血平l-2mg肌肉注射;或普萘洛尔5mg加人葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，以降低周围组织对肾上腺素的反应。,镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg,或冬眠合剂号半量肌肉注射;6一8小时1次。降温：用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量
12、保持病人体温在37左右。静脉输入大量葡萄糖溶液、吸氧，减轻组织缺氧 心力衰竭者，加用洋地黄制剂。,健康指导,向患者讲解疾病的相关知识，稳定患者的情绪，使其积极配合治疗。饮食：嘱患者戒烟，戒酒，保证足够的营养，清淡饮食，避免刺激。休息与活动：指导患者自我控制情绪，保持愉悦心情，避免过多或剧烈活动。教会患者术后在保护头颈部的同时早期下床活动。练习颈部活动，促进功能恢复，指导声音嘶哑患者进行发声训练。用药指导：指导患者术后正确服药，告知服药的必要性。,第二节 甲状腺肿瘤,一、甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是最常见的良性肿瘤。约占甲状腺疾病的60%，按病理形态科分为滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤，其中滤泡状腺瘤多见。,
13、临床表现,多发生于女性（2040岁）颈前单发性肿物(良性特点)20并发甲亢、10癌变,表面光滑，边界清楚，包膜完整，质软，无压痛。,辅助检查同位素131I：温结节，囊性变冷结节B超：囊性/实质性,治疗要点,患侧甲状腺次全切除术，标本病理检查目前多采用腔镜甲状腺切除术。腔镜甲状腺切除术禁忌症；甲状腺恶性肿瘤；难以纠正的严重凝血功能障碍；甲亢；胸骨后巨大甲状腺肿；有颈前手术史；高龄患者不能耐受全麻者。,护理问题,吞咽困难 与颈部手术创伤及局部肿块压迫 有关。焦虑，恐惧 担心疾病恶变手术治疗及预后有关。知识缺乏 缺乏对本疾病术后功能锻炼相关知识的了解。潜在并发症 术后出血、呼吸困难或窒息等。,护理措
14、施,术前护理协助患者做好术前常规检查心理护理：向患者做好解释工作，使患者积极接受治疗。,术后护理一般护理：防止患者呕吐，注意观察患者的吞咽和发音，嘱患者少讲话，避免剧烈转动颈部，防止诱发伤口出血。创口的观察和护理：注意观察渗出液的颜色，通常为淡黄色，24-48小时基本消失，保持敷料清洁干燥；防止伤口出血多采用局部加压法；观察患者胸前及颈前皮肤有无皮下瘀点、瘀斑及气肿，一般会自行消失。,二、甲状腺癌,甲状腺癌是高发的颈部恶性肿瘤。占全身恶性肿瘤的1%，女性发病率高于男性。病因不肯定，目前认为可能与以下因素有关 放射性损伤碘过量或缺碘 其他甲状腺癌变遗传因素,临床表现,初期：颈部发现单个、固定、质
15、硬、表面高低不平、随吞咽上下移动的肿块。中期：肿块增大，吞咽时上下移动度减低.晚期：常因压迫喉返神经、气管或食管而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难；若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；颈丛浅支受侵时可有耳、枕、肩等部位的疼痛。,辅助检查,放射性同位素扫描为冷结节，边缘一般较模糊。细针穿刺细胞学检查据此诊断的正确率可高达80%以上。B型超声检查血清降钙素测定值增高值有助于髓样癌的诊断。,治疗要点,以手术为主，患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大部分切除，必要时行颈部淋巴结清扫术或放射性碘治疗等，未分化癌通常采用外放射治疗。内分泌治疗。,护理问题,焦虑 与担心手术及预后有关疼痛 有手术创伤
16、及局部肿块压迫有关呼吸道清理无效 与咽喉部及气管受刺激等有关。知识缺乏 缺乏对本病术后功能锻炼的知识。潜在并发症 呼吸困难和窒息，出血，手足抽搐等。,健康指导,心理指导：指导患者调整心态，积极面对疾病，接受治疗。颈部功能锻炼：向患者说明术后早期活动的必要性和活动方法。术后嘱患者做吞咽动作，5-6次/天，每分10次，术后一周开始增加侧颈功能锻炼，第三周加大颈部活动范围，切口愈合后逐渐进行颈部活动直至出院后3月，切口愈合后可开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。,定期复诊：教会患者自我检查颈部的方法。药物指导：指导患者服药方法及注意事项。,七、护理评估 1术前评
17、估（l）健康史和相关因素：除评估病人的一般资料，如年龄、性别等外；还应询问其是否曾患有结节性甲状腺肿或伴有其他自身免疫性疾病；了解其既往健康状况及有无手术史和相关疾病的家族史。,（2）身体状况：l）局部：肿块与吞咽运动的关系；肿块的大小、形状、质地和活动度；肿块的生长速度；颈部有无肿大淋巴结。2）全身：有无：压迫症状：如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征等；骨和肺转移征象；腹泻、心悸、脸面潮红和血清钙降低等症状；伴有其他内分泌腺体的增生。3）辅助检查：包括基础代谢率、甲状腺摄131I率、血清T4、T3含量、核素扫描和B型超声等检查。,（3）心理和社会支持状况：1）心理状态：了解和评估病人的情绪、心情和心理变化状况。2）认知程度：,
