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1、危重患者评估系统的建立与护理管理,内 容,概述初次评估：快速评估与系统评估日常评估与并发症护理转运评估,什么是危重症？,危重症患者的共同特点：,什么是重症护理？,重症护理（intensive care）为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理,危重症护理的护士需要哪些素质？,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察,护理评估是为了全面把握患者健康的基本状况和诊疗服务的需求,因此：做好对危重病人护理评估,重症监护理念“整体理念”,局部病变到全
2、身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,“全面评估”“动态评估”,危重患者评估系统的建立,质量与安全,危重症患者的评估,体温低于35.5或突然升高达38以上,脉搏55/min 或100次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人20次/min或10次/min,舒张压持续90mmHg或60mmHg或收缩压持续160mmHg或90mmHg或血压骤升或骤降,快速评估生命体征,快速评估SpO2第5生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素
3、:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,A 气道梗阻的体征,打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀,B 系统评估呼吸评估,评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音,异常呼吸的观察节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音
4、。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声,异常呼吸评估,观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的呼吸评估,潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.52.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%,C 系统评估循环评估,血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估,周围循环评估,毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h即为少尿）
5、,提示周围循环差,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨闭合性骨折1000-3000ml,手腕大小伤口500ml,胫骨闭合性骨折500ml,判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液,引流液,P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测CVP低，血容量不足,生命体征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少,末梢循环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性出血的评估,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽2000ml,腹腔
6、至少可隐蔽2000ml,腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml,D 系统评估神经功能,瞳孔意识清醒程度,神经功能评估-瞳孔,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,神经系统体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,阿托品、麻黄碱,瞳孔缩小,瞳孔散大,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程
7、度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,神经功能评估意识,持续睡眠，易唤醒，能准确回答,保持简单精神活动，但定向力障碍,有痛苦表情、肢体退缩反应,强刺激可唤醒，回答不准确,刺激无任何反应,深、浅反射存在,深、浅反射消失,持续意识丧失不能唤醒无自主运动,意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？,轻,重,昏睡,意识模糊,嗜睡,昏迷,浅,深,Glasgow昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6
8、呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1分值越低，意识障碍越严重！,Glasgow昏迷分级法睁眼反应,Glasgow昏迷分级法语言反应,Glasgow昏迷分级法运动反应,全 身 检 查,表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠,入院患者护理首页,每 日 病 人 基 本 评 估,总 则,1、严密观察神志、瞳孔、T、P、R、BP和尿量，根据病情需要及时记录生命体征。2、呼吸系统：呼吸机运转正常、气管导管在位、气道通畅。3、循环系统：评估心电监护
9、心律、心率情况。4、监测体温。5、进行压疮评分、管道滑脱评分、病情变化评分、跌倒风险评分、镇静评分等。6、各种化验和检查结果。（危急值）,神 经 系 统,GLS评分瞳孔的观察镇静评分 3-4分比较理想四肢活动情况,Ramsay镇静评分,分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑或易激惹，或烦躁不安，或两者兼有 2 清醒 安静配合、有定向力 3 清醒 镇静但对指令有反应 4 睡眠 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应灵敏 5 睡眠 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 睡眠 无任何反应,对于使用特殊镇静药物的呼吸机的患者、ICU的患者分值控制在34分比较理想！,肢 体 力 量 的 评 估,0-没有活动1-微量活动2-在床上水平的移动3-可以提高肢体但不能对抗力4-可以提高肢体和对抗力5-正常活动,通过评估可以指导某些使用呼吸机病人是否脱机！,呼 吸 系 统,人工气道方式、给氧气方式呼吸机工作状态和参数每班检查气管插管的位置和气囊容量机械通气时每班听诊双肺呼吸音呼吸道痰液的评估,重点交接班！,
