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1、外科休克病人的护理,第一节概述一、定义 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量 锐减，重要脏器组织中的微循环灌流不足，细胞代谢紊乱和全身各系统的机能障碍为特征的一种临床综合征。,所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。有效循环血量依赖于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。,二、病因与分类 低血容量休克(创伤性、失血性休克）感染性休克 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克 按原因分类，有利于及时消除原因、进行诊断和治疗。,三、休克的主要病理生理变化 休克的病理生理变化大致可分为两
2、类：休克代偿期（休克前期）血液动力改变 失代偿期一休克抑制期（休克期）。组织灌流不足、缺血缺氧 概括起来主要是微循环的变化、代谢的改变和内脏器官的继发性损害等三个方面。,内脏器官继发性损害 内脏器官持续缺血缺氧，组织细胞变性、出血、坏死，脏器功能障碍衰竭。甚至出现多系统器官衰竭。休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官损害。是休克病人主要的致死原因。,1肺 ARDS（急性呼吸窘迫综合症）：临床上出现进行性呼吸困难的一系列症状。当严重休克经抢救，循环稳定和情况好转后，出现逐渐加重的呼吸困难，并在以后的4872小时内，达到最严重的程度。因休克而死亡的病人中约13死于此症。,2肾 休克早期循环血量
3、不足加上抗利尿激素和醛固酮分泌增多，可产生肾前性少尿。如果休克时间短，经输液治疗血压恢复后，肾功能多能恢复。若休克持续时间长，肾缺血超过3小时，可发生肾实质的损害，严重时并发肾功能衰竭。其原因除主要由于组织血液灌流不足外，与某些物质（如血红蛋白，肌红蛋白）沉积于肾小管形成管型的机械性堵塞，以及毒性物质对肾小管上皮细胞 的损害亦有关。,3心 冠状动脉灌流量的80发生于舒张期。舒张压下降，可使冠状动脉灌流量减少，心肌缺血缺氧受损，造成心功能不全。代谢性酸中毒及高血钾，也可损害心肌。心脏微循环内血栓，可引起心肌局灶性坏死，进一步发展为心力衰竭。,4脑 休克时，因动脉压过低致脑血流量降低。脑内小动脉的
4、平滑肌的舒缩，受着血液二氧化碳分压和酸碱度变化的影响。当二氧化碳分压升高或酸碱度值降低时，脑血流量增加。然而，这种调节机能要有一定的心排出量和平均动脉压才能起作用。因此，持续性低血压引起脑的血液灌流不足，使毛细血管周围胶质细胞肿胀，同时由于毛细血管通透性升高，血浆外渗至脑细胞间隙，引起脑水肿和颅内压增高。,5.肝脏 休克时，内脏血管发生痉挛，肝脏血流减少，引起肝脏缺血、缺氧、血液淤滞，肝血管窦和中央静脉内微血栓形成，造成肝小叶中心坏死，甚至大块坏死，使肝脏受损。肝脏代谢和解毒功能不全，导致肝功能衰竭。,6.胃肠道 胃肠道缺血、缺氧，引起粘膜糜烂出血，肠粘膜屏障碍功能受损，并发急性胃粘膜糜烂或应
5、激性溃疡，临床上表现为消化道出血。,四、临床表现 代偿期(休克早期)临床表现(休克期)抑制期(休克晚期),五、诊断依据：1、病因诊断 2、典型表现 3、辅助检查,详询病史（伤因、病因）经过，抓紧时间作全面查体，甚至一边治疗一边反复观察病情和查体。在前后对比中总是可以找出休克的病因。做好连续性的病情观察与记录则十分重要。例如腹、胸腔的内出血，骨盆骨折致腹膜后软组织内血肿、包膜下脾破裂、手术后继发性出血等应特别警惕其延迟发生休克。,主要临床表现（一般监测）（一）表情淡漠，或烦燥不安，但神志尚清楚。这是大脑缺氧的表现。严重休克时，意识逐渐模糊，乃至昏迷。（二）皮肤和粘膜苍白、潮湿，有时可发绀。肢端发
6、凉，末梢血管充盈不良。周围静脉收缩塌陷，重者硬如索状。,（三）血压变化：血压变化有重要的参考价值但不能以血压下降做为诊断休克的唯一标准。在代偿早期，由于周围血管阻力增加，还可能有短暂的血压升高，但舒张压升高更明显，因而脉压差小（27Kpa以下），这是休克早期较为恒定的血压变化。只有失代偿时，才出现血压下降。,（四）脉搏细弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心脏代偿增快，以维持组织灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收缩乏力，致脉搏无力细如线状，桡动脉、足背动脉等周边动脉摸不清。休克指数：脉率收缩压（mmHg）正常为0.5；1.01.5休克为；2.0为严重休克,（五）呼吸快而深：是
7、缺氧和酸中毒的代偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。除胸部损伤或并发心、肺功能衰竭外，呼吸困难者少见。（六）尿量减少：早期为肾前性，反映血容量不足、肾血液灌流不良；后期还可能是肾实质性损害。,早期诊断 当有交感神经一肾上腺功能亢进征象时，即应考虑休克的可能。早期症状诊断包括：血压正常或升高而脉压差减少心率增快口渴皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉皮肤静脉萎陷尿量正常或减少（2530ml/L）,确定诊断：存在下列征象时，则可肯定休克诊断。（一）收缩压107kpa（80mmHg），脉压27kpa(20mmHg)。（二）有组织血灌流不良的临床表现，如表情淡漠、烦燥不安、肢体湿冷皮肤苍白或发绀等；（三）尿量明显
8、减少（25ml每小时）；（四）出现代谢性酸中毒，动脉血乳酸量超过15mg dl。,六、治疗 休克的治疗原则是尽早去除引起休克的原因，尽快恢复有效循环量，纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体正常代谢。,（一）、一般措施体位，头和胸部抬高20 30度，下肢抬高1520度吸氧（40%50%的氧浓度，68升/分钟的流量），增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。止血。保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。建立静脉通道。,（二）、补充血容量 补充血容量（扩容），是抗休克的基本措施。扩容越早，效果越好，休克期后的并发症越少。休克时不仅要补充已丢失的血容量，还要补充扩大的毛细血管床
9、的容量；休克时间愈长，症状愈严重，需补充血容量的液体也愈多。,严重感染性休克病人病情复杂，又常有心肌损害和肾脏损害，过多补液将导致不良后果。因此，为了掌握血容量补充和观察心脏对输液的负荷情况，可监测血压、中心静脉压、尿量等作为调节补液量的依据（必要时再测定肺动脉楔入压）。,（三）、病因治疗 外科病人休克常常需要手术处理原发病变，这同补充血容量一样重要。在快速补充有效循环量后，应抓紧时机施行手术去除原发病变，才能从根本上控制休克。应掌握扩容和手术治疗的时机选择问题。,外科感染性休克中，原发病灶的存在是引起休克的重要原因。应尽量手术处理，才能纠正休克和巩固疗效。经过12h积极治疗休克未见好转，亦应
10、进行手术处理原发感染灶；并根据感染的种类和性质，和强有力有抗生素在围手术期大剂量静脉滴注。,（四）纠正酸碱平衡失调 休克早期因过度换气可出现呼吸性碱中毒，无氧代谢灌流不足等可导致酸中毒。轻度酸中毒可先不用碱性药物。重度休克并酸中毒需使用。,七 预 防 休克的预防应采取综合措施。对有可能发生休克的伤病员，应针对病因，采取相应的预防措施。对外伤病员要进行及时而准确的急救处理。活动性大出血者要确切止血；骨折部位要稳妥固定；软组织损伤应予包扎，防止污染；呼吸道梗阻者需行气管切开；,需后送者，应争取发生休克前后送，并选用快速而舒适的运输工具。运输时病人头向车尾或飞机尾，防行进中脑贫血。后送途中要持续输液
11、，并做好急救准备。严重感染病人，采用敏感抗生素，静脉滴注，积极清除原发病灶（如引流排脓等）。对某些可能并发休克的外科疾病，抓紧术前准备，2小时内行手术治疗，如坏死肠段切除。,必须充分做好手术病人的术前准备，包括纠正水与电解质紊乱和低蛋白血症；补足血容量；全面了解内脏功能；选择合适的麻醉方法。还要充分估计术中可能发生休克的各种因素，采取相应的预防低血容量休克的措施。,第二节 低血容量休克1急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宫外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。有时可伴其他因素，如单纯的胃出血，机体还可重吸收其分解毒素引起肝脏等器管的损害。2大量血浆丧失（如严重烧伤时）引起，临床上称烧伤休克，主要由于大量血浆样体液丧失所致。,3脱水（如急性肠梗阻、高位空肠瘘等）引起。由于剧烈呕吐，大量体液丢失所致。4严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。,第三节 感染性休克（中毒性休克）由于严重的细菌感染（如败血症，阻塞性胆管炎及腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。,
