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1、病例讨论,一例心功能不全合并低蛋白血症病人的护理,课件导读,一、病例介绍二、心功能不全的定义、常见病因诱因 临床表现、护理措施三、低蛋白血症四、病人的护理问题,病例简介,患者郑凤英，女，68岁2011-11-4患者呕吐胃内容物，诉头痛头晕，后懒言少语伴右侧肢体活动不灵活，遂送至我院急诊科就诊，急查头部CT显示左侧额叶脑出血，于我院脑外科保守治疗后颅内血肿明显吸收；2011-12-31患者出现发热、呼吸困难转入内科ICU，考虑为长期卧床引发的肺部感染，经治疗症状好转后转入呼吸科治疗；2012-2-16患者因双下肢浮肿，胸腔腹腔积液，考虑为心功能不全及低蛋白血症，为求进一步治疗转入我科，转入时带有
2、气切，胃管，尿管，PICC管,既往史：患者既往有风湿性心脏病史40余年，15年前行二尖瓣机械瓣膜置换术，术后长期口服华法林。,主要辅助检查结果,NT-proBNP 8237pg/ml;红cell2.911012/L，血红蛋白浓度87g/L;Na+127.1mmol/L;总蛋白56.3g/L(61-82),白蛋白33.5g/L(36-51),球蛋白22.8g/L(25-35)；BUN1.98mmol/L,提示负氮平衡胸腹彩超提示双侧胸腔积液，少量腹水；胸片提示双肺炎症，心脏增大。三、低蛋白血症,诊断：1.心功能不全；2.肺部感染；3.脑出血恢复期；4.人工心脏瓣膜移植状态；5.心房纤颤；6.气管
3、切开术后,主要治疗措施：予强心、改善微循环、改善心肌营养代谢，抗凝、控制心室率，降低肺动脉压、抗感染化痰等对症处理,二、心功能不全,心功能不全又称“慢性心力衰竭”，是指由于心脏器质性或功能性的损害导致心室充盈和射血能力减弱不 足以满足机体的需要，并由此产生一系列症 状和体征。,常见病因,原发性心肌损害：缺血性心肌损害如冠心病心肌缺血或梗死，心肌代谢障碍疾病。心脏负荷过重：各种导致心脏前后负荷增加的疾病，如瓣膜病，高血压等。,诱因,诱因主要有：感染、心率失常、水电解质紊乱、过度疲劳、精神压力过重、环境气候急剧变化及妊娠、分娩等。,常见临床表现,心衰可分为左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭。左心衰竭以肺
4、淤血和心排出量降低表现为主，主要表现为呼吸困难，咳嗽咳痰，疲倦乏力，少尿及肾功能损害。右心衰竭以体静脉淤血表现为主，主要表现为水肿，尤其下肢，颈部静脉充盈、肝肿大、腹水等症状。,全心衰竭通常为继发于左心衰竭而引起的右心衰竭。右心衰竭时，右心室排血量减少，致使左心衰竭原有的呼吸困难、咳嗽咳痰等肺循环淤血的症状和体征有所减轻。,心功能分级,I级，体力活动不受限制，一般性活动不引起心功能不全征象;II级，体力活动轻度受到限制，一般活动可引起乏力、心悸、气急等症状;III级，体力活动明显受限制，轻度活动已可引起心功能不全征象;IV级，体力活动重度受到限制，任何活动都会引起心功能不全征象，甚至休息时也有
5、心悸、呼吸困难等症状,护理措施,1.一般护理（1）保证患者充分休息：根据心功能情况决定活动和休息原则，对卧床患者应照顾其起居，方便患者的生活。病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果。,（2）饮食：饮食以营养丰富少盐、易消化清淡饮食为宜；选择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品；避免进食产气食物，加重呼吸困难；避免刺激性食物；宜少量多餐，根据血钾水平决定食物中含钾量。,（3）保持大便通畅：是护理心力衰竭患者非常重要的措施。需训练床上排便习惯，饮食中增加膳食纤维，如发生便秘，应用小剂量缓泻剂和润肠剂，病情许可时扶患者
6、坐起使用便器，并注意观察患者的心率、反应，以防发生意外。,（4）吸氧：一般流量为2-4L/min，应观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。,（5）加强皮肤口腔护理：长期卧床患者应勤翻身，以防局部受压而发生皮肤破损。加强口腔护理，以防发生由于药物治疗引起菌群失调导致的口腔黏膜感染。（6）控制静脉补液速度：一般为每分钟11.5m1（2030滴）。,2.心理护理 患者常因呼吸困难而有濒死感，紧张和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑，以增加安全感。,3.观察治疗药物反应（1）洋地黄类药物：洋地黄治疗有效的指标是心率减慢、呼
7、吸困难缓解、水肿消退、体重减轻、尿量增加、情绪稳定等。每次给洋地黄类药物前数脉搏，如果低于每分钟60次或节律发生变化（如由原来规则变为不规则，或由不规则突然变为规则），应考虑洋地黄中毒可能，立即停药，通知医生，采取相应处理措施。,（2）扩血管药物：静脉滴注速度过快可引起血压骤降甚至休克，用药过程中，尤其是刚开始使用扩血管药物时，须监测血压变化，注意根据血压调节滴速。如血压下降超过原有血压的20%或心率增加20次/min应停药，嘱咐患者起床和改变体位时，动作宜缓慢，以防发生低血压反应。,（3）利尿剂：持续大量应用利尿剂可致电解质紊乱，注意水电解质变化和酸碱平衡情况；低钾时患者出现乏力、腹胀、心悸
8、、心电图出现u波增高及心律失常；高血钾诱发心律失常甚至心跳骤停，故肾功能不全的患者应慎用保钾利尿剂；低钠时患者出现疲倦乏力、食欲减退、尿量减少、表情淡漠等。利尿剂使用期间定期测量体重、记录每日出入量。,并发症预防和护理,（1）呼吸道感染：室内空气流通，寒冷天气注意保暖，长期卧床者鼓励翻身，协助拍背，以防发生呼吸道感染和坠积性肺（2）血栓形成：鼓励患者在床上活动，协助患者作下肢肌肉按摩。用温水浸泡下肢以加速血液循环，减少静脉血栓形成。当患者肢体远端出现局部肿胀时，提示已发生静脉血栓，应及早告知医生。,（3）压疮：定时翻身拍背，鼓励病人进食高蛋白质高热量高维生素饮食，保持营养，按摩局部皮肤，促进血
9、液循环保持皮肤清洁，预防压疮形成。,三、低蛋白血症,1、低蛋白血症的定义即血液中白蛋白低于22.5克%,临床上出现水肿、消瘦、恶液质等现象叫低蛋白血症。主要辅助检查结果 低蛋白血症是各种原因所致氮负平衡的一种综合疾病结果，主要表现是营养不良。,发病原因,膳食中蛋白质和热能供给不足；消化吸收不良；蛋白质合成障碍；蛋白质损失过多，分解过甚。,护理措施,原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达6080g,少量多餐，保证充足热量供应（2500千卡/日以上）酌情使用促进蛋白质合成的药物。同时补充足够的维生素。病情严重者，可遵医嘱输入血浆或白蛋白。,四、护理问题,1、自理能力缺陷:
10、与心功能不全，身体虚弱有关2、营养失调：低于机体需要量3、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，皮肤水 肿，营养不良等有关4、清理呼吸道无效：与咳嗽无力，痰液粘稠有关5、气体交换受损：与心功能不全，肺部感染有关,6.焦虑：与疾病迁延不愈有关7.沟通障碍：与气管切开有关8.感染的预防（包括呼吸道，尿管，口腔等）9.各管道护理保持通畅等等,护理措施,自理能力缺陷措施：1.帮助病人做好进食穿衣擦身大小便等日常生活护理2.保持口腔清洁，做好口腔护理，根据情况适当选用口腔护理夜3.保持会阴部清洁，防止感染4.上床栏，防止病人坠床,有皮肤完整性受损的危险措施：1.予气垫床，保持床单位整洁，定时为病人翻身拍背
11、减轻局部皮肤受压2.避免摩擦力和剪切力，比如为病人摇高床头的同时抬起床尾，搬动病人时尽量将病人屁股抬起，避免拖拉拽等动作3.保护皮肤，温水擦浴、按摩促进皮肤血液循环4.增进营养，指导家属参与压疮的护理与预防,营养失调：低于机体需要量 措施：评估病人每日营养的需求量，向家属解释充足营养的重要性，指导家属为病人提供高热量高蛋白的食物，少量多餐增进营养吸收,清理呼吸道无效 措施 保持病房合理的温湿度，保持呼吸道通畅，及时吸痰，吸痰时注意无菌操作；协助病人定时翻身并予以拍背，以促进痰液引流；观察痰液的性质及量，发现异常及时报告医生；合理使用抗生素防止肺部感染,气体交换受损 措施 根据病情予以吸氧并适当调整氧流量，动态观察病人呼吸及血氧情况，及时发现异常情况，保持呼吸道通畅，遵医嘱合理使用支气管舒张剂，观察药物疗效,谢 谢！,
