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1、产程的观察,是指分娩全过程，是以规律宫缩开始到胎儿、胎盘娩出为止，也称为总产程。初产妇平均1618小时；经产妇平均68小时。为了便于观察和处理把总产程分成三个产程。,产程的定义,先兆临产,分娩发动前，往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状称先兆临产(threatened labor).（1）假临产（2）胎儿下降感（3）见红,假临产(false labor)特点：宫缩频率不一致，宫缩持续时间不规则；间歇时间长且无规律；宫缩强度不增强。常在夜间出现而于清晨消失；宫缩只能引起下腹部轻微胀痛；宫颈管不缩短，宫口扩张不明显；给予镇静剂能抑制宫缩。见红是分娩即将开始的比较可靠征象。,临产的诊断,临产的标志：
2、（1）规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30 秒或以上，间歇56分钟（2）进行性宫颈管消失，宫口扩张（3）胎先露部下降,确定临产时间,确定规律宫缩时间产程（分娩）的好比一次长跑，攀登一座高山，听一曲演奏。,第一产程,第一产程：又称为宫颈扩张期，是指从规律宫缩开始至子宫颈口开全为止。初产妇平均需1112小时；经产妇平均需68小时。潜伏期：平均为8h 最大时限16h活跃期：平均为4h 最大时限8h,产程观察,1 子宫收缩：人工监护或用胎儿监护仪，纪录宫缩的持续时间、强度、规律性及间歇时间。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标。2 胎心：是产程中极重要的观察指标。于潜伏期在宫缩间歇时每12小时听胎
3、心一次，活跃期每1530分钟听一次，每次听诊一分钟，也可用胎儿监护仪连续监测胎心率，同时可观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，了解胎儿在宫内的安危程度。3 宫口扩张及胎头下降：通过肛门检查或阴道检查可了解宫口扩张及胎头下降情况。,对宫缩的观察,方法：主要是腹部触诊或胎儿监护来观察宫缩。一般连续观察3次宫缩并认真记录。摸宫缩时手放在宫底部用力适当，手法柔和不要在腹壁上来回移动。主要是观察宫缩的持续时间，间歇时间、规律性及强度。临产刚开始时，宫缩持续30秒，间歇5-6分钟，胎儿监护25-30mmHg。第二产程时宫缩持续50-60秒，间歇1-2分钟，胎儿监护宫腔压力为80 mmHg。,宫口扩张（将
4、第一产程分为潜伏期和活跃期）：潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。胎头下降：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，平均每小时下降086cm。,产程观察,产程观察,产程观察,潜 伏 期 延 长：临产开始宫口3cm超过16小时。潜伏期延长倾向：临产开始后8小时，宫口还未达3cm。活 跃 期 延
5、长：宫口3cm至开全，超过8小时。或宫口扩张速度初产妇1.2 CM/h 经产妇1.5 CM/h活 跃 期 停 滞：活跃期宫颈扩张2小时以上无进展。,4 胎膜破裂：立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量，纪录破膜时间,精神安慰.6 血压：每46小时测量一次。一般于第一产程期间宫缩时血压升高510mmHg，间歇期恢复原状。7 饮食：少量多次进食。8 活动与休息：宫缩不强且未破膜，产妇可在室内适当活动，有助于产程进展。初产妇宫口近开全或经产妇宫口扩张4cm时，应卧床取左侧卧位，休息可增多。9 排尿与排便：鼓励产妇每24小时排尿一次。,产程观察,产程观察,WHOT特别强调：风险评估贯穿于整个产程中在正
6、常产程中干预产程要有正当合理的理由,产程观察,腹部检查做到观、触、听 观：观看腹部外形，注意子宫大小、形状，与妊娠月份是否相符 触：四步触诊，触摸子宫底高度，胎儿大小、胎方位及胎先露入盆情况，宫缩强度、持续时间和间歇时间等。听：听取胎心音，注意其位置、节律、频率 和强度,高直后位的早期识别,凹陷,子宫下段形成,非孕时长约1cm，临产后长达710cm,阴道检查经阴道检查虽可直接查清宫颈情况，确定胎先露及胎方位，了解中骨盆情况，但有增加感染的危险。分娩期如非属必要，应尽量避免阴道检查。在严密外阴消毒下进行阴道检查。用阴道检查代替肛门检查检查的频率一般3-4小时一次，但要 根据每个产妇的的具体情况而
7、定，不要 过于强求多长时间检查一次当有指针时方可增加检查次数临产后阴道检查次数与感染的发病率 有关，尤其是早破膜的病例,产程观察,产程观察,阴道检查操作常规清洁消毒外阴会阴区域，检查者带无菌手套，一只手的拇指与食指将阴唇分开，另一只手的食指及中指插入阴道进行检查。按照检查项目的要求，检查完毕，方可将手退出,危急信号：阴道口任何脱出物（手、足、胎胞、脐带）都是及其危险情况的信号，必须立即报告大夫并采取措施。送产房标准：初产妇宫口开大3厘米，经产妇宫口开大2厘米应送入产房。,产程观察,掌握正常潜伏期特征子宫颈变软，消退缓慢，但随着时间延后有进展胎头可能下降也可能不下降宫缩可能规则或不规则，持续与间
8、歇时间也可能不规则，宫缩强度潜伏期正常时间宫缩时产妇一般没有很痛苦的表情，宫缩间歇期可以正常活动产妇不会感到疲惫,产程观察,掌握正常活跃期特征产妇精神集中、严肃，多数产妇在此期行动受限，懒于正常活动腰骶部的疼痛下移多数产妇阴道有血性分泌物排出，呻吟、恶心、呕吐、渴望减少刺激或无助无奈的表情每个产妇经历的时限差距非常大,决定分娩的因素,传统观念：产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。产道：胎儿娩出的通道胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激,决定分娩的因素,临床实证研究证明产力 产道胎儿羊水精神因素产妇对疼痛的耐受性环境医院的工作制度与医护的工作习惯文化伦理因素心
9、理护理与情感支持,产程观察,产力分娩关键因素的观察产力决定分娩的关键因素产力的特点影响产力因素产程中如何保护与维持产力,产程观察,产力分娩关键因素的观察,宫颈成熟,宫口扩张,先露下降,完成各种机转,胎儿娩出,产程观察,节律性,对称性与极性,产力特点,产程观察,产力分娩关键因素的观察中等度以上的恐惧/焦虑禁食/脱水仰卧位子宫结构异常医疗干预药物影响头盆不称,产程观察,产力分娩关键因素的观察正确评估宫缩的收缩情况很重要，宫缩 是产程异常的主要原因，或提示有胎头位置异常。Ian Donald指出：好的宫缩可以等同于将真结合经增加了半英寸,产程观察,产力分娩关键因素的观察Katz比喻“子宫是一个大脑”
10、非常形象的描述了子宫，胎儿及骨盆的相互作用，当胎儿与骨盆适应不良、不能顺利通过时，子宫收缩力常常减弱，这是子宫对这种相对梗阻的一种反应,产程观察,产力分娩关键因素的观察创造人性化适合个体的的环境保证充分的营养让产妇“动起来”自由体位应用非药物减痛措施的应用陪伴分娩/给予产妇支持与安慰以产妇为中心更新制度与流程仪器设备及物品的配备,医护在维持良好产力的作用,有助于加速产程增加舒适度的工具,让产妇动起来！,提供自由体位分娩的工具,集待产/分娩/休养的病床,产程观察,胎儿、胎方位影响阴道分娩的重要原因胎位评估方法胎儿形象化,产程观察,胎心音判断胎儿健康与否的关键指标胎心音监测频次胎心监护的正常值间断
11、性听诊与持续性监护我国出版的第七版妇产科学规定：潜伏期1-2小时听胎心音一次，活跃期15-30分一次；第二产程5-10分钟听一次。在宫缩间歇时候听,产程观察,羊水关系胎儿安全重要因素羊水过少与过多均提示对胎儿安全有影响临床循证研究，羊水过少，影响胎婴儿结局，发生胎儿窘迫及新生儿的窒息率较高羊水过少胎心监护图像异常比率高羊水过少影响分娩结局,产程观察,胎粪污染羊水的认识单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志,仅仅是连续胎心监护的指征 如果FHR基线波动正常，那么发生酸中毒的几率就会减少。观察到羊水内有胎粪时，应建议进行持续的电子FHR监护。FHR图形正常，没有指征进行pH监测。娩出胎儿时，儿科医师
12、应当在场。新生儿有活力,并且马上有哭声,就没有必要做进一步处理。如果产程中FHR图形异常，酸中毒的可能性就大大增加。应当考虑立即娩出胎儿，如果需要，可选择剖宫产。,第二产程的观察,第二产程：又称胎儿娩出期，是从宫颈口开全至胎儿娩出为止。初产妇约需12小时；经产妇多在1小时内结束。第二产程：平均1h 最大时限2h,第二产程的观察,掌握正常第二产程特征产妇自发性用力自然破膜阴道出现血性分泌物增多肛门扩张胎头明显下降阴道检查不能触及宫颈,宫颈完全扩张自发用力,第二产程的观察,第二产程分期：潜伏阶段、活跃阶段不是所有的产妇都有明显的第二产程潜伏阶段，关键是若产妇有此阶段时，我们要充分认识到，允许产妇和
13、胎儿稍做休息，尊重客观，而不是加快产程。,第三产程观察,第三产程：又称胎盘娩出期，是指从胎儿娩出开始至胎盘娩出为止。约需515分钟，一般不超过30分钟。,第三产程观察,胎盘剥离的征象：（1）宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上。（2）阴道口外露的一段脐带自行延长（3）阴道少量流血（4）耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。,产程观察,产妇生命体征精神情绪状态活动程度营养睡眠膀胱舒适度各项检查结果孕产妇及家庭成员对分娩的认知等,产程观察,产程观察是知识、技术、艺术、耐心、爱心与沟通完美结合的过程。产程观察质量直接影响到分娩结局及产科质量，关系到家庭幸福与民族素质。产程观察需要产科医务工作者要有良好的职业道德，扎实的理论基础，过硬的专科技术及综合素质。产程服务质量将对产妇终生留下深刻印象，对构建和谐医患关系有非常重要的意义,谢谢聆听！,WPS Office,
