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1、1,全髋关节置换术疾病查房,2,全髋关节置换术介绍(total hip arthroplasty,THA),全髋关节置换术就是手术置换髋关节内损害的骨质。全髋关节置换术包括三个部分：*用塑料关节窝置换髋关节窝（髋臼）*用金属关节头置换碎裂的股骨头*用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性 术前将对患者作全面评估，包括评估患者的残疾程度及其对生活的影响、术前身体状况和心肺功能，以判定他是否应该接受髋关节置换手术。手术在全麻或腰麻下进行。骨科医生沿着患侧髋关节作一个切口，暴露髋关节，切除股骨头和髋关节窝然后将金属关节头和金属杆置入股骨，将塑料关节窝置入扩大了的骨盆关节凹。将人工关节固定好（常常用一
2、种特殊的水泥固定），将骨附近的肌肉和肌腱复位，最后关闭切口。术后患者髋部包扎大量敷料。术中放置一条细引流管以排出关节区多余的液体。,3,正常的人体髋关节,髋关节是人体最大的负重关节。它包括两个主要的部分：股骨近端的球形部分-股骨头被包容在骨盆上的髋臼内。有一条韧带-圆韧带连接着髋臼和股骨头提供了关节的稳定。股骨头和髋臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节软骨作为衬垫，使它们之间的运动更加灵活。关节的表面有一层薄的、光滑的滑膜组织覆盖。在正常的髋关节中滑膜组织可以分泌出少量的液体，这些液体对髋关节起到润滑作用以减少股骨头和髋臼之间的磨损。,4,正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）,5
3、,人工髋关节置换适应症,骨性关节炎；类风湿性关节炎；创伤性关节炎；股骨头无菌性坏死；某些髋关节骨折；,6,人工髋关节的外形,7,8,9,简要病史,陈，男，65岁,2013-9-12患者因跌伤致右髋部肿痛活动不利拟右股骨颈骨折收住入院。精神好，情绪焦虑，右髋部肿胀2级，疼痛3分，右下肢短缩外展畸形，足趾活动好，无麻木，双下肢静脉曲张,。舌质红苔薄白，脉涩均为气滞血瘀之象。右下肢皮牵引，牵引重量2公斤。9.13患者自诉感胃脘部饱胀，医嘱去痛片2片口服后好转。9.14大便多天未解，遵医嘱予开塞露40ml塞肛一次后解大便一次，量多，质软。患者诉脐周疼痛难忍，腹软遵医嘱予去痛片2片口服后好转。充分术前准
4、备9.16患者在全麻下行右人工全髋关节置换术，术后复苏1小时，精神软，床边心电监护示律齐，双鼻架吸氧3升分，右下肢抬高，保持外展中立位，髋部敷料干燥，无菌棉垫腹带加压包扎，疼痛2分，切口负压引流畅，引出少量血性液体，足趾活动好，无麻木，趾端红润，无腹胀不适，医嘱予I级护理，抗炎活血营养输液治疗,留置导尿通畅，色清，braden评分16分，跌倒坠床评分5分。患者感切口疼痛，评分4分，自述疼痛不能忍受，医嘱予特耐针40mg静推。共引出血性液体150ml,9-17引出血性液体30ml，停留置导尿，小便自解,无尿痛,生化全套住院示总蛋48.80g/L；血常规示红细胞3.79*1012/L，血红蛋白11
5、8g/L，9-18停心电监护，停吸氧，改二级护理，9.19取低半卧位，停敷料腹带加压。9.20患者在康复师协助下利用助步器下地，无头晕不适。,10,护理诊断,术前：一、疼痛：与骨折损失有关1.给予患者正确的体位2.心理疏导，指导放松的技巧分散注意力3.保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动 作轻柔 4.适度调节病房是光线亮度，避免刺激5.遵医嘱适度应用镇痛药物,11,二、焦虑：与担心骨折预后有关1.了解患者焦虑的原因，与患者加强沟通，给予心理疏导2.向患者及其家属介绍成功的案例，并介绍目前患者的病情及预后，以消除患者的紧张及担忧，使其树立战胜疾病的信心3.做好家属工作，给予患者亲情支持,12
6、,三、有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关 1.向患者及其家属讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时翻身，必要时应用翻身垫等辅助措施，每天两次六一散涂擦，保持骶尾部干燥并对骶尾部及受压部进行按摩，每2小时一次2.保持床单位平整干燥，及时更换潮湿的床单3.翻身时要在患肢制动的前提下，将髋关节及患肢整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫。4.移动患者躯体时，动作应稳、准、软，避免推、拉、拖，减少摩擦力和剪切力，一免加重肢体损伤或擦伤皮肤5.加强巡视，严格交接班6.鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力,13,术后护理问题,一、知识缺乏：缺乏术后注意事项1.告知患者及家属术后6小时内禁
7、食水，6小时内去枕平卧头偏向一侧2.给予患者正确的的体位，并告知家属正确的体位：向患者说明术后为防假体脱位应采取正确的体位。可平卧或半卧位，但患髋屈曲45，不侧卧，患肢外展30并保持中立，两腿间放置外展架或厚枕，必要时准备合适的防旋鞋，将患者安排至有床上拉手的病床。3.交代患者身上的各个导管，以及防脱管事项：患者有一个切口处引流管，一个保留导尿管，一个吸氧管及一个静脉留置针，给给予妥善固定，病人获得或家属掀被时防止牵拉脱落如果脱落及时通知护士，氧流量为3L/min，家属不能随意调节4.严密观察患者神志，心电监护严密监测患者术后6小时的生命体征，家属不能随意调节5.维持血容量：告知患者及其家属遵
8、医嘱给予抗炎、消肿、补液、补充血容量，维持体液的平衡6.饮食指导：指导患者术后6小时后进食清淡、易消化、营养丰富的半流质，术后第一日后如无腹胀可进普食，食物以不胀气、易消化、无刺激胃原则，宜进食高维生素、高钙、粗纤维以保持大便通畅7.为了达到手术预期效果，术前术后应给病人讲明康复练习的意义和计划，使病人了解自己的病情及治疗过程，克服心理障碍，并认真指导病人进行康复练习。8.术后第1天做“踝泵动作”，既背伸趾曲锻炼，旋转踝关节动作，以促进肢体的血液循环。术后第3天做股四头肌等长收缩锻炼，随后可逐渐练习直腿抬高动作。术后4天在康复师指导下利用助步器下地行走，防止患者头晕而跌伤，,14,二、疼痛：与
9、手术有关1.给予患者处于舒适的体位，抬高患肢高于心脏水平，指导患者正确的功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛2.保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔，减少对患者的不良刺激3.对于疼痛明显的患者采取放松术、催眠、暗示等方法，如深呼吸、听音乐等使患者放松，转移患者的注意力4.遵医嘱特耐针止痛治疗，告知患者用药注意事项，严密观察药物的不良反应,15,三、有感染的危险：与手术、创伤、病人全身状况欠佳有关1.严密观察切口渗血、渗液情况，如有渗血渗液应及时通知医生换药更换敷料，加强营养，进行全身支持疗法，提高机体反抗力。2.加强巡视，严密观察引流管通畅情况，避免引流管不畅而造成深部积血
10、引起伤口感染，防止引流液倒流，每日引流液少于50ml时，可以拔出引流管，切口换药时严格无菌技术操作。3.保持床单位清洁干燥，伤口有渗血渗液时，不待湿透及时更换，同时注意防止大小便污染伤口敷料4.术后遵医嘱合理应用抗生素，是预防手术切口感染的重要措施，手术后患者体温高低与伤口关系密切，如患者体温升高伴伤口持续胀痛或跳痛，血常规血象高应考虑有感染的危险，通知医生采取抗感染治疗,16,四 潜在并发症1有发生深静脉血栓的危险,1有发生深静脉血栓的危险（1）.严密观察患肢血液循环及神经功能，观察患肢趾甲的色泽、温度、甲床的毛细血管充盈时间及足背动脉是否搏动正常，观察患肢有无肿胀及压痛，如无异常说明患肢血
11、循环良好，感觉情况可用大头针触及患肢的足趾，并观察患者反应情况（2）.告知患者及其家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害性及预防措施：加强功能锻炼及抗凝药物的使用（3）.护理时既要妥善固定制动术肢，也要早期指导病人行股四头肌等长收缩锻炼，主动和被动活动踝关节，避免膝下垫枕，避免在下肢同一静脉反复穿刺，更不能在术肢留置套管针。4，口服利伐沙班片预防血栓形成。,17,2、有髋关节脱位的危险 与早期置换关节四周的软组织尚未修复、置换的关节尚未稳定有关,（1）.故术后平卧，术肢保持外展中立位30，双下肢之间放置一个梯形枕，不要把患肢架在另一条腿上，忌侧卧，避免伤肢外旋、内收动作，在做各种操作和治疗时，应将
12、整个关节托起，不可单纯牵拉，抬动患肢。（2）.指导病人及家属术后体位、翻身及活动，告知患者肢体活动不当，不正确的移动肢体和翻身，均可造成髋关节脱位而致手术失败,18,3坠积性肺炎可能,（1）.指导患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法（2）.协助患者翻身叩背（3）.鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量,19,4、泌尿系统感染可能,（1）.保持导尿管通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞（2）.防止逆行感染，会阴护理每日两次，保持尿道口清洁，每日更换引流袋，每周更换导尿管，注意引流管及集尿袋不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流（3).鼓励患者日饮水1500以上，冲刷尿道(4).拔管前给予间断夹管，以保持膀胱正常功能,2
13、0,五、便秘：与长期卧床有关,1.术前指导并协助患者使用床上便器2.术后鼓励患者多食富含维生素、纤维素和含果胶成分的易消化的食物，每日饮水约2000ml以保持大便通畅3.协助患者进行腹部按摩，每日34次，以促进肠蠕动，必要时生大黄敷脐4.遵医嘱使用开塞露通便。,21,康复训练的原则,个性化原则循序渐进原则全身锻炼原则,22,出院宣教,患者恢复期的一些注重事项须向病人及家属交代清楚，交代时要根据病人的文化程度，理解能力，以易于理解的语言进行，采用讲解、图片、书面指导等多种方式。指导患者保持伤肢外展中立位，双下肢之间放置一梯形枕，保持3个月，最初6个月避免伤肢内收、外旋，术后3个月避免侧卧，不能坐
14、低沙发和矮椅子，坐在椅子上不可将身体前倾，不可弯腰拾物，不要盘腿，跷二郎腿。上楼梯时，一定要先抬患肢。术后随访检查非常重要，应定期进行体格检查及X线复查，发现有感染或其他不适症状应及时来诊。,23,髋关节置换术的术后护理康复训练,按照图片中所介绍的进行锻炼，每天2-3次，每次20-30分钟，只要坚持不懈，就可尽快恢复髋关节的自由性。术后早期平卧锻炼早期锻炼对促进患肢血运，防止下肢静脉栓塞形成起着十分重要的作用。同时对下肢关节功能恢复，也非常关键。当手术结束，病人清醒后，就可以进行如下锻炼：,24,手术当天踝关节伸曲锻炼,做锻炼时，患者应仰卧，下肢分开。慢慢地将脚尖向上勾起每隔1小时510次，每
15、个动作持续3秒；然后再向远伸使脚面绷直。术后立即开始直到完全康复。,25,转动踝关节,由内向外转动踝关节，每天34次，每次重复5遍。,26,术后第一天,术后第一天，开始指导患者进行股四头肌的等长收缩及足趾活动。,27,（4）术后第二天至一周,术后第二天，取半卧位，（为避免假体脱位床头不宜超过30，术后1周抬高45-60，不超过90）做轻柔的髋关节曲伸活动，注意曲髋45，同时活动膝关节和踝关节。,28,术后第三天，患者坐床边，患者做直腿抬高维持5-10秒，其目的是恢复股四头肌的功能，增加腿部力量，为下地走路准备。,29,直腿抬高练习,30,术后57d,协助患者扶助行器下地练习行走,其方法是:患者
16、双手扶助行器向前移动10cm左右再放下,患肢向前迈一小步,如此重复,初次行走,时间不超过30min,注意保护患者,以免跌倒。,31,5）术后814天,术后第8-14天，患者正常饮食，体力逐渐恢复，可在床边练习站立，一定要有人在身旁协助。患肢不负重，站立5-10分钟。（离床时，协助患者把臀部移到患侧床边，需双手托住患肢，健肢先着力，患肢再着力；上床时，先向患侧转身，协助患者抬患肢至床上，再抬健肢肢体。）,32,康复训练内容：,1、如何下地,将助行器放在术侧腿旁，向床边移动身体。,将术侧腿移到床下，防止术侧髋外旋。,健侧腿顺势移到床下，将身体转正，扶助行器站立。,33,2、如何坐下,坐下之前做好准
17、备，需要有靠背和扶手的椅子，加坐垫，倒退，看好位置，双手扶稳，缓缓坐下。,屈髋不能超过90，要坐较高的椅子。,34,3、如何站立,从椅子上站起,身体首先挪到椅子旁,患肢放在前面,健侧腿承受大部分体重。,35,4、站立练习,站立抬腿练习,站立后伸和外展练习,开始时感觉头晕，一定有人在身旁协助，直到您有足够力量自行站立。一定要手扶床边和墙上扶手。,36,5、如何用助行器迈步行走,先用助行器辅助行走，重心稳定后，改双侧腋杖。,助行器摆在身前20cm，先迈术侧腿，再将健侧腿跟上。,37,6，关节功能锻炼,38,屈髋练习,站立位,双手扶双拐,健侧单腿站立,身体纵轴保持与地面垂直,患侧屈髋屈膝,屈髋以90
18、为限,加强髋腰肌肌力。,39,伸膝练习,站立位,双手扶双拐,健侧单腿站立,身体纵轴保持与地面垂直,患侧下肢直腿抬高,加强股四头肌肌力。,40,髋外展练习,站立位,双手扶双拐,健侧单腿站立，身体纵轴保持与地面垂直,患侧髋关节外展,以40为限,加强臀中肌肌力。,41,6）出院指导,（一）、出院康复练习,1、由助行器改为双拐进行行走,2、继续住院期间的 站位练习,前移双拐一足距离，健侧脚落地，前移重心越过双拐连线，健侧足前移越过双拐连线2030cm，交替进行。,42,3、上下楼梯练习,大多情况术后21天可上下楼梯，3周时间髋关节周围软组织基本痊愈。,上楼梯：健侧先迈上台阶，术侧再迈上台阶；,下楼梯：
19、双拐先移到下一台阶，术侧腿再迈下台阶，最后健侧腿迈下台阶。,43,1、术后患者家中需要准备,为您的座椅、坐便器和楼梯上安装可靠的扶手；,为您的座椅准备一个舒适的垫子，有安全的靠背和扶手，备一脚凳方便患肢休息；,把马桶升高；,洗澡间准备可靠的扶手和椅子；,清除家中活动区域内所有可能引起您摔跤的物品。,44,出院后注意事项 2、必须使用拐杖至无疼痛及跛行时，方可弃拐。3、避免重体力活动以及参加诸如跳迪斯科等需要髋关节大范围剧烈活动的运动项目，以减少发生关节脱位、骨折、假体松动。,45,4、避免将髋关节放置在易脱位的体位。,46,5、避免在不平滑不平整路面行走。6、保持下肢经常中立位外展位，6-8周内屈髋不要超过90。,47,全髋关节置换新进展,一、假体承重面的改进二、髋关节表面置换三、微创置换的进展四、打压植骨和金属钢网技术,48,谢谢观赏,
