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1、压疮的预防与护理,Definition of pressure ulcer压疮的定义,是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。,新的压疮定义,NPUAP 2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel,美国压疮指导委员会)因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和或皮下组织造成的局部损害。,压疮在美国,发生率：综合医院 10%老人护理院 25%肢体瘫痪 60%每年100万病人发生压疮每年治疗压疮花费10亿美元每年6万压疮病人因合并症死亡,To Err Is Human(犯错乃人之本性),
2、美国每年因医疗护理差错 死亡9.5万人，主要原因用药错误院内感染坠地损伤发生压疮,中国的压疮发病率,？,压疮发生的诱因,局部皮肤外环境的改变 皮肤自身内条件的改变 低蛋白血症 血液循环不良 压力敏感性增高,好发部位,仰卧位时候 侧卧位时候 俯卧位时候,七 勤,勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更换 勤整理 勤交班,压疮的预防,对有压疮危险因素的患者应定时改变体位，尽 可能避免压疮（IV级）改变体位的间隔时间 现有的循证医学证据有限 翻身小样本90翻身对外踝和粗隆产生很大压力，建议卧位为仰卧或斜30,压疮的预防,避免在骨髂突出部进行按摩（II级）传统认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环按摩可以降低
3、局部皮肤温度，并使按摩部位的血液循环减少Dyson等（1978）100例尸检发现按摩部位软组织发生退变和撕裂,压疮的预防,压疮高危因素的患者不宜使用普通床垫，应使用接触面压力较低的特殊床垫对将要进行手术治疗的压疮高危因素的患者，在手术中使用减压床垫,使用气垫床预防压疮的原理,皮肤组织长时间受压，致使毛细血管灌流受阻，引起组织缺血、缺氧，组织在9.3kPa的压力下持续2h将出现不可逆的损害。使用气垫床使皮肤压力分散，降低局部压力，使毛细血管灌流得以维持，故有保护皮肤的作用，防止压疮的发生。,量 表,运用压疮危险因素评估工具来评估患者患压疮的危险因素。Norton量表 敏感性73%-92%特异性6
4、1%-94%Braden量表 敏感性83%-100%特异性64%-77%,Braden压疮预测量表,Braden压疮预测量表,Braden压疮预测量表,Braden压疮预测量表 使用要求,参考细化量表认真评分!最高23分，最低6分 15-18分轻度危险 13-14分中度危险 10-12分重度危险 9分以下极度危险,评估压疮,评估压疮危险因素的最佳时间和频率目前公认应早期24-48小时进行评估频率：每天一次或每周一次发生变化时要及时评估也有研究建议：ICU患者每天一次，普通病房两天一次。,压疮分期,瘀血红润期炎性侵润期坏死溃疡期,最新压疮的分级NPUAP 07版 分6期(美国压疮指导委员会),I
5、期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡 III期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮,压疮的测量方法（长、宽、深、窦道）,测量压疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量伤口表面的最宽及最长处。测量压疮的深度：使用无菌长棉棒探至压疮最底部，以测量深度；坏死组织
6、覆盖伤口，则不能测量深度。以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒探测到的水平最深度为压疮深度。例：67点间3深。,压疮的分期及临床表现,压疮的分期及临床表现,期：指压不变的红肿通常在骨突出部位有指压不变的红肿，且皮肤完整皮肤深的可没有明显的压红，但颜色有可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比该部位可能有疼痛、硬肿或松软，较热或较冷。,压疮的分期及临床表现,期：真皮层部分缺损缺损涉及真皮的局部，表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡。可表现为完整的或开放，充满浆液或血清液体的水泡创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或瘀肿的浅表溃疡。,压疮的分期及临床表现,期：全皮肤层的缺损全皮层缺损
7、，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉。暴露有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行或窦道期压疮的深度因解剖位置的 不同而表现不同：鼻梁，耳枕 部或踝部没有皮下组织，因此 期表现比较表浅。此期骨骼 肌腱并未暴露或不可直接触及。,压疮的分期及临床表现,期：组织全层缺损 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。期可深及肌肉或支撑组织，有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼和/或肌肉肉眼可见或通过触诊可及。,压疮的分期及临床表现,可疑深部组织损伤期深度未知由于压力和/或剪切力造成皮下组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现紫色或黑紫色或形成充血性水泡。与邻近组织相比，该区
8、域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在皮肤深的个体上比较难诊断。,压疮的分期及临床表现,不可分期，皮肤全层或组织全层缺损深度未知缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织和/或焦痂所覆盖，无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于期或期。,伤口愈合新观念,伤口护理观念的演变18世纪以前-个人经验,使用天然物质18世纪末-巴斯德细菌研究发现干燥伤口愈合1962年-George Winter开始研究湿性伤口愈合1963年-Himan等3人证实了湿性伤口愈合的科学性，并用于人体1973年湿性伤口愈合理念广泛用于临床,伤
9、口干性愈合,干性愈合理论：传统观点认为伤口愈合需干燥环境，有大气氧可促进愈合优点:降低伤口的感染率缺点:愈合环境差，细胞活行物质丢失,结痂不利于上皮细胞移行，更换敷料时损伤创面疼痛,愈合速度慢，不能隔绝细菌的侵入，也无法保持伤口的温度与湿度,伤口湿性愈合,湿性愈合理论：,1962年伦敦大学的Winter博士首先在动物（猪）的体组织证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快一倍 1963年Hinman在人体得到同样的结果,伤口湿性愈合原理,1.调节创面氧张力，促进毛细血管的形成：上皮细胞和胶元纤维的生成与创面的氧张力密切相关，已证实低氧张力有利于上皮细胞与胶元的生成，从而有利于创面的愈合2.有利于
10、坏死组织与纤维蛋白的溶解：伤口愈合时，必须清除坏死组织及其中沉淀的纤维蛋白。而湿性愈合时，保留在创面的渗出物中含有组织蛋白溶解酶，可促进这些组织的溶解与吸收3.促进多种生长因子的释放：如血小板衍生生长因子、转化生长因子、表皮生长因子、成纤维细胞生长因子以及白介素-1（IL-1）等，上述生长因子在创面的愈合过程中起非常重要的作用4.保持创面恒温，利于组织生长；无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤5.保护创面的神经末梢，减轻疼痛,湿性愈合的优点,防止痂皮的形成为创面愈合提供最好的环境-适当的温度与湿度清创期：利于组织水合，并加速坏死组织的分解与吸收肉芽组织形成期：促进各种生长因子的释放，刺
11、激毛细血管的生成上皮化期：表皮细胞在湿性环境里移行的速度更快,伤口湿性愈合的优点,降低感染机会提供微酸的环境，利于白细胞繁殖及发挥功能密闭条件下，防止细菌透过更换敷料时，不粘连创面，减少机械性损伤，减轻伤口的疼痛,伤口湿性愈合的优点,减少敷料更换次数，缩短伤口的愈合时间，节省换药时间和开支防水提高生活质量，可以沐浴防止伤口污染,伤口湿性愈合的优点,能够管理不同程度的渗液，保持适当的湿性环境,而不是潮湿的愈合环境，过湿会造成肉芽过度增生伤口周围皮肤浸渍,伤口湿性愈合的缺点,涉及感染的关系某些细菌容易繁殖，但与更高的感染力无关（Smith.1993),敷料的种类,传统纱布类敷料湿性愈合敷料生物活性
12、敷料提示：没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点，也没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段时至今日，新型敷料种类繁多，因此在伤口护理时要正确评估，选择适当的敷料,透明薄膜类敷料的临床应用,保护创面，减轻伤口疼痛提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织的溶解防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便浸渍顺应性好，固定在关节及易摩擦的部位，常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲CVCPICC管道固定与穿刺点保护,水胶体敷料的临床应用,提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织及上皮组织生长溶解坏死组织提高生活质量，可沐浴且外表美观不被大小便浸湿预防瘢痕的形成,藻酸盐类敷料的临床应用,提供湿性愈合
13、环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长止血溶解坏死组织吸收渗液量是自身重量17-20倍肉芽组织水肿填充腔隙、瘘管、窦道等感染伤口,水凝胶的临床应用,提供湿性、微酸的愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解黑痂及坏死组织填充窦道及腔隙类伤口保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死吸收少量渗液促进上皮组织生长-片状,泡沫类敷料的临床应用,提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液肉芽组织水肿感染伤口不浸渍周围皮肤,亲水纤维敷料的临床应用,提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织垂直吸收渗液，不浸渍周围皮肤吸收大量渗液是自身
14、重量的25倍肉芽组织水肿感染伤口填充腔隙、瘘管、窦道等,银离子敷料的临床应用,提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛杀菌促进肉芽及上皮组织的生长溶解坏死组织银复合敷料具备银离子敷料的特性复合体相关敷料的特性,含碳敷料的临床应用,提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛去除臭味促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液（有藻酸盐的含碳敷料）,脂质水胶体敷料的临床应用,提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长及上皮的移行肉芽组织增生预防瘢痕的形成减轻缝线反应感染伤口引流作用,高张盐敷料的临床应用,含满结晶状和高渗性的氯化钠-利用渗透压的原理抑制细菌的生长吸收渗液、细菌及坏死组织降低水肿，促进
15、伤口愈合不粘连创面、无异物残留，可整块取出,皮肤保护产品-必需脂肪酸喷剂的临床应用,皮肤表面形成保护膜加速表皮的更新压力引起的皮肤红斑糖尿病病人的下肢及足部的皮肤干裂静脉曲张引起静脉炎的周围皮肤干燥及瘙痒,压疮处理原则,主要介绍，期压疮伤口的处理方法。伤口局部状况直接影响到伤口的愈合，因而应重点对伤口局部做出评估，根据伤口基地部的颜色，渗出液的性状，有无坏死组织及感染，伤口周围皮肤状况，正确合理的选择敷料，以达到促进伤口早期愈合的目的。,病例分析,首先应询问病史及全身情况，分析导致压疮形成的原因，对伤口进行完整性的评估，包括：个人因素：营养，疼痛，心理等。全身因素：潜在疾病，全身营养，神经系统
16、/免疫系统损坏等。局部因素：类型、大小、深度、潜行、渗出液、有无坏死组织异物感染、周围皮肤等。根据评估选择适当的敷料，并在伤口护理的整个过程中，随病情及伤口的变化，重新评估，调整治疗方案。,病例分析,患者*，男性，65岁，脑萎缩四年，语言障碍，表达不清；同时伴有前列腺肥大行耻骨上膀胱造瘘，长期留置尿管，行动不便，长期卧床，生活不能自理，3个月前出现发热，胸部X片显示：肺纹理重，肺炎，肺部感染。继而骶尾部、左髋、右髋出现压疮乐50天，社区医院开药（百多邦），不见好转后来我院治疗。,病例分析,1.骶尾部压疮（3处）评估：65cm黑痂，（不可分期），100%黑色组织，无渗液730.3cm大小，（期压疮），50%红色组织，50%黄色组织，中等量黄褐色渗液。340.3cm大小，（期压疮），75%红色组织，25%黄色组织，中等量黄褐色渗液。伤口周围皮肤正常。,处理：自溶性清创敷料选择：水凝胶+水胶体亲水纤维Ag+水胶体亲水纤维Ag+水胶体,病例分析,左髋压疮评估：左髋54.5cm黑痂（不能判断分期）100%黑色组织，无渗液。周围皮肤正常。处理：自溶性清创，划痕敷料选择：水凝胶+水胶体,病例分析,右髋压疮评估：右髋139cm黑痂（不可分期），红色组织75%，少量渗液，周围皮肤正常。处理：自溶性清创，划痕敷料选择：水凝胶+水胶体,
