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1、,新生儿护理查房,病情介绍,X床，XX之女，X性，三小时，3.15kg，住院号：1408995。患儿因“生后偶有吐沫伴全身青紫十分钟”于2014年05月26日11：00拟诊为“早产儿肺炎”收入院。入院时神清，刺激反应欠佳，偶有吐沫，面色、口唇及四肢青紫，无皮疹及出血点，全身胎脂附着，四肢冰冷，测体温不升，小便已解，大便未解。患儿系G4P2，母孕35+4W，在本院剖宫产出生，出生体重3.15Kg，Apgar评分10分-10分。入院后立即抱入病房，清理气道，吸出奶样物质约20ml，查血气分析示PH：7.310，PCO2：40.4mmHg，PO2：70mmHg，SO2：92%。医嘱予病重、心电监测、
2、暖箱保暖、禁食、记24h出入量及抗感染、营养心肌、预防颅内出血等药物治疗。,病情进展,5.27 09:00，患儿呼吸平稳，无呻吟，偶有吐沫，无青紫，无恶心、呕吐，查体神清，刺激反应欠佳，心电监测示脉氧91%以上，血气分析示PH：7.310，PCO2：40.4mmHg，PO2：70mmHg，SO2：92%。予以停禁食，改早产奶5ml喂养，停记24h出入量，通便一次。5.28 09:00：患儿刺激反应稍好转，全身皮肤稍黄染，于夜间01:40呕吐一次，呕吐少量奶样物质，稍腹胀，医嘱予通便及禁食一次后，症状缓解。脉氧持续在92%以上。5.29 09:00：患儿刺激反应一般，全身皮肤黄染加重，测胆红素值
3、17mg/dl，医嘱予光疗12小时，改早产奶10ml人工喂养，医嘱予白蛋白、博司捷等药物治疗。5.30 09:00：患儿病情平稳，测胆红素值18mg/dl,予继续光疗12小时及退黄药物治疗。5.31 09:00：患儿全身皮肤黄染程度减轻，测胆红素值13mg/dl，改早产奶15ml喂养，医嘱予暂停光疗，继续巩固治疗。,病情进展,6.1 09:00：患儿皮肤中度黄染，测胆红素值17mg/dl，继续予以光疗12小时及“碳酸氢钠”等药物治疗6.2 09:00：患儿皮肤黄染略有好转，测胆红素15mg/dl，医嘱予光疗12小时，改早产奶20ml喂养。6.3 09:00：患儿病情平稳，测胆红素值12mg/d
4、l，医嘱予暂停光疗，停病重，停心电监测，改早产奶30ml喂养。6.5 09:00：患儿病情平稳，医嘱予早产奶35ml喂养。6.7 09:00：患儿出院。,P1：低效性呼吸形态 与肺发育不完善有关,护理目标：患儿呼吸平稳，口唇无青紫。护理措施：1、保持病房环境安静、整洁、清洁。2、提供有利于患儿呼吸的体位，颈部垫高头后仰位。3、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。4、医嘱予心电监测，密切观察患儿的呼吸频率、节律及血氧饱和度的变化。评价：30号患儿呼吸平稳,辅助检查,血常规（2014-05-26）：未及异常。尿常规（2014-05-26）：未见异常。粪常规（2014-05-26）：未及异常。心脏
5、彩超（214-05-29）：三尖瓣轻度反流。胸片（2014-05-29）：两肺肺纹理增多。头颅CT（2014-05-29）：示新生儿缺血缺氧性脑病，少量蛛网膜下腔出血。,P2：清理呼吸道低效 与口鼻腔分泌物较多有关,护理目标：能及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 护理措施：1、提供安静舒适的环境，保持病房内温湿度适宜，温度维持在22-24。2.予以每两小时翻身拍背一次。3.患儿取头高足低位，头偏向一侧。、4.床边备有吸引装置，必要时吸痰。5密切观察患儿的面色，发现异常及时通知医生处理。评价：5月30号患儿呼吸道通畅。,P3：体温不升 与体温中枢发育不完善有关,护理目标：患儿在住院期间体温波动
6、在正常范围护理措施：1、加强保暖，各项治疗和护理集中进行，避免过多开启箱门，减少热量的散失。2、密切监测体温变化，每4小时测体温一次，根据体温及时调节箱温。评价：患儿在5月28号至6月7号体温波动在36.4摄氏度至37摄氏度之间。,p4：营养失调 与禁食和低于机体需要量有关,护理目标：患儿体重能够平稳增加。护理措施：1、根据禁食、进食情况，遵医嘱给予静脉补液，满足机体需要量。2、观察患儿进食情况，如有呕吐、腹胀应及时通知医生，给予处理。3、对于吸允力弱的患儿，应耐心、细致、合理喂养，必要时给予鼻饲。4、每日记录患儿吃奶情况，每周监测体重2次。评价：患儿在住院期间体重平稳增长。,p5：有窒息的危
7、险 与患儿呼吸系统发育不完善及喂养不当有关,护理目标：患儿住院期间无窒息发生。护理措施：1、密切监测呼吸及血氧饱和度的变化，观察患儿面色及口唇，及时发现窒息先兆。2、定时为患儿翻身拍背，取合适体位，肩部垫高，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物。3、遵医嘱喂养，喂后轻拍患儿背部，排除胃内积气，头偏向一侧，若出现呕吐及呛咳现象，立即停止喂奶，将患儿侧卧、拍背，必要时给予吸引。4、加强巡视，床边备吸引器及抢救物品。评价：6月7号患儿住院期间未发生窒息现象。,p6：颅内出血 与脑部发育不完善有关,护理目标：患儿颅内出血部位吸收良好。护理措施：1、保持病室安静、舒适、整洁。2、所有治疗和护理集中进行，减少
8、刺激。3、密切观察有无中枢系统症状，及时发现病情变化。4、遵医嘱使用止血敏等药物治疗。评价：6月3号CT示患儿颅内出血部位吸收良好。,p7：有感染的危险 与早产儿抵抗力低下有关,护理目标：患儿住院期间无院内感染发生 护理措施：1、密切观察病情变化，注意有无吐沫呻吟等表现。2、严格执行手卫生，对患儿执行保护性隔离。3、严格遵守无菌操作原则，所有物品做到一婴一用一消毒。4、每日进行口脐臀部护理两次。5、暖箱每周更换一次，湿化液每日更换一次。6、病房内空气每日用空气消毒机消毒2次。评价：患儿感染得到控制，无院内感染发生。,p8：腹胀 与胃肠粘膜发育不完善有关,护理目标：患儿腹胀得到控制。护理措施：1
9、、每日记录大小便的次数，并记录大小便的颜色、量、性质、气味。2、密切观察患儿腹部情况，观察有无肠型，有无大便 3、患儿24小时未解大便，遵医嘱予以通便。4、若腹胀不能缓解，必要时给予胃肠减压。评价：5月29号患儿腹胀得到控制。,p9：皮肤黄染 与血清中胆红素升高有关,护理目标：患儿在住院期间胆红素值能够降至正常。护理措施：1、保持病房安静、整洁、舒适，调节适宜的温湿度。2、遵医嘱予蓝光治疗，执行光疗护理常规。3、遵医嘱予以抗感染、退黄、白蛋白等药物的应用。4、观察患儿皮肤黄染程度，每日给予测胆红素值一次。评价：6月3号患儿的胆红素值降至12mg/dl。,p10：皮肤完整性受损的可能 与皮肤娇嫩
10、及尿不湿不良刺激有关,护理目标：患儿住院期间皮肤完好无损 护理措施：1、保持床单元清洁、柔软、平整，若有潮湿，立即更换。2、皮肤清洁，做好皮肤护理，每周给予患儿洗澡2次，每次大小便后清洗臀部，并给予香油涂擦。3、患儿在使用心电监测期间，每2小时更换一次血氧饱和度传感器。4、护理患儿时动作轻柔，避免拖拉等动作。评价：6月7号患儿皮肤完好无损。,P11：有意外损伤的可能 与无自我保护意识有关,护理目标：无意外发生。护理措施：1、保持病房安静、整洁温湿度适宜。2、每次治疗护理后关好暖箱，防止坠落。3、患儿哭闹时查找原因，给予相应处理。4、喂奶前测试奶温，防止烫伤 评价：6月7号 患儿无意外发生。,p
11、12：焦虑 与家长担心患儿病情及知识缺乏有关,护理目标：患儿家长焦虑情绪减轻，能配合治疗。护理措施：1、分析家长不安情绪的原因，给予劝导及安慰。2、向家长介绍病房的一般护理程序，减轻家长的不安情绪。3、告知家长患儿病情的发展及预后，对疾病有一定的认识，鼓励家长树立战胜疾病的信心。评价：患儿家长焦虑情绪减轻，能够配合治疗,P13：潜在并发症：胆红素脑病,护理目标：无胆红素脑病发生护理措施：1、密切观察病情，注意有无胆红素脑病早起征象。2、每次监测皮肤黄染情况，观察消退情况。3、发现皮肤黄染，及时给予蓝光治疗。4、遵医嘱给予退黄等药物治疗。评价：06月03日无胆红素脑病发生，经皮测胆红素值12mg/dl。,
