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1、附件1编号:西安市H程研究中心申报书中心名称：产业领域：申报单位：（公章）单位负责人：联系人：联系电话：联合申报单位：（公章）西安市发展和改革委员会制填表说明1.填写申报书前，填报单位需详细阅读西安市工程研究中心创建及管理办法；2 .本申报书是申报西安市工程研究中心的必要材料。申报单位应根据申报表的要求如实填写，并打印出完整申报书。申报书可以复印，但每份需加盖红章。申报书各项内容必须填写完整，各栏目不得空缺，无此项内容时填“无”，数据统一取小数后2位；3 .申报单位及工程研究中心名称必须填写全名；4 .申报书填好后与附（表）件资料统一装订，一式五份；5 .封面项目编号由市发改委统一填写；6 .
2、附件材料包括： 申报单位（依托单位）营业执照复印件； 申报单位（依托单位）上年度财务审计报告； 工程研究中心组建文件； 联合组建协议（联合申报工程研究中心的需提交）； 工程研究中心核心人员相关任职任命文件； 工程研究中心人员名单； 主要研发人员简况表（专业、学历、职称）； 主要科研成果、研发产品、技术推广材料； 知识产权相关的证明材料复印件； 现有主要设备仪器清单； 工程研究中心相关管理制度； 工程研究中心科研场所位置图和平面图； 技术服务收入证明；其它相关资料。1.申报单位基本情况（联合申报此表可复制）单位名称通讯地址邮编社会统一信用代码上级主管单位单位法定代表人情况姓名性别出生年月最高学历
3、身份证号码电话联系人电话传真开户银行账号单位特性（请将下列符合情况的前打勾）口企业口高等院校科研机构其他职工总数人研发人员人研发人员占总人数的比重%上年末资产总额万元上年末负债总额万元上年度主营业务总收入万元上年支出总额万元其中：科研收入万元其中：科技经费支出万元技术服务收入（含技术入股）万元科技经费支出占主营业务收入比重%利润总额万元科技经费支出同比增长率%代表性成果、专利、产品获奖、应用及效益情况1.2.3.2 .申报工程研究中心基本情况中心名称组建时间通信地址联系人联系电话电子信箱组建方式独立组建口联合组建（请将符合项前打勾）组建单位产业领域 电子信息汽车口航空航天口高端装备新材料口新能
4、源 生物医药口节能环保人工智能口增材制造口光子大数据 卫星应用其他主要研究方向实有场地建筑面积（平方米）科研仪器设备原值（万元）十万元以上设备数（台套）工程中心人才情况职工总数人研发人员人科研带头人数量（研发人员）人高级职称人员（研发人员）人工程中心科研带头人1姓名出生年月专业职称学历学位主要成就工程中心科研带头人2姓名出生年月专业职称学历学位主要成就3 .申报工程研究中心运行情况简述工程中心的主要技术领域、人才队伍现状、研究开发能力、成果转化和技术服务成效、科研投入和产出效益、带动行业及对社会的经济效益、培养人才数量、主持或参与国家或行业标准、治理结构、运行管理体制机制、发展规划“4 .资金
5、投入及科技活动情况近三年经费投入情况年度投入经费主要用途年度万元年度万元年度万元当年新增科研资产万元科技活动在研科技项目总数项国家及省部级科研项目数项对外合作项目数项国内外技术交流数项专利授权数项其中发明专利授权数项科技成果及获奖数项新产品数项新工艺数项服务合同数项行业贡献度成果转化数量项对行业直接经济效益（成果转化和推广）万元对行业的社会效益万元培养和提供行业人才数量人主持或参与国家或行业标准项5 .申报审批意见申报单位意见（对申报材料的真实性、目标的可实现性进行承诺。）负责人签字：（公章）年月日区县发改委（西咸新区、开发区发改部门）意见（对申报材料的真实性、申报条件是否满足进行审核。）负责人签字：（公章）年月日市发改委意见负责人签字：（公章）年月日
