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1、2022双胎妊娠监测评估最新指南建议(全文)近几年双胎问题一直是围产工作者的热点和难点现就2022年SOGC最新双绒双羊双胎妊娠的管理指南解读如下,作为临床参考学习。随着辅助生殖技术、延迟生育的增加,全球双胎妊娠率大幅增长。加拿大双胎妊娠从1991年的20.0%。增长至2009年的31.4%o,占所有活产的3%;近年来,这一趋势已趋于稳定,2018年,加拿大的双胞胎出生率为31.2%oo双胎妊娠与不良的母儿不良结果有关,包括流产、先天性畸形、早产风险、胎儿生长受限(FGR)、妊娠糖尿病、妊娠期高血压、手术分娩及产后出血等。本指南口旨在总结循证医学证据,以期降低双绒双胎妊娠相关风险,改善母儿结局
2、。主要推荐建议1、早孕期绒毛膜性判定推荐1最好在妊娠11。136周超声明确双胎妊娠绒毛膜性并记录(强,高)。解读超声评估绒毛膜性具有较高的敏感性和特异性,在孕1114周进行,准确性更高。结合胎盘数量、胎儿性别不一致、绒毛膜(双胎)峰或入征、T征(图1)以及超声检查中双胎间膜的厚度,可高度准确预测绒毛膜性。图1:双绒毛膜双胎妊娠,由两层羊膜组成,并有厚厚的绒毛膜组织穿插其中,呈入征。单绒双羊膜双胎妊娠,由两层羊膜组成,而无中间的绒毛膜,呈T征。单绒双羊膜双胎妊娠,双胞胎间膜较薄和明显的人征,但没有绒毛膜穿插,呈空人征。2、确定孕周推荐2:对于体外受精后的双胎妊娠,通过胚胎移植日确定孕龄(强,中)
3、。推荐3:妊娠中期,当采用胎儿超声参数确定预产期时,以双胎中较大胎儿参数来估计孕周(有条件,中)。解读体外受精,根据移植日估算胎龄。自然妊娠,临床上通常以较大双胞的生物测量值估算孕龄,以避免漏掉较小双胎的宫内生长受限。然而,这种高估也可能导致人为的早产。现有证据显示:妊娠前三月,大部分辅助生殖(ART)研究表明,双胎中较小胎儿与已知胎龄具有最佳相关性,而并无研究显示较大胎儿与ART预测的胎龄相关性更高其中DeYoung研究还发现,以双胎中较大胎儿确定孕周,不会增加小于胎龄儿的发生率,提示目前临床上以此为确定孕龄的方式,可能不会增加胎儿宫内生长受限的发生。而妊娠中期的研究表明,较大胎儿超声参数与
4、受孕日期相关性更强,能更准备的估测胎龄。3.双胎标记推荐4:根据双胎侧向(左、右)或垂直(上.下)方向,而不是与宫颈的距离标记双胎。在侧向双胎中,母体右侧胎儿应标记为双胎Ae首次超声检查即可行双胎标记,包括有助于标记准确性的其他超声鉴别特征的描述述,并在后续检查中保持这一标记(强,中)。解读研究发现,80%90%双胎是横向(右/左),而不是垂直的(上/下)。且大多数双胎中,尤其是垂直定位时,靠近宫颈的那个很可能保持不变。目前公认采用标签A和B,以左/右或上/下标记双胎,而不是根据胎儿接近宫颈的程度来标记,如双胞胎转换位置,可以避免混淆分娩过程中与宫颈的关系。在横向的双胞胎中,母体右侧的双胞胎应
5、被指定为双胞胎A。在垂直方向的双胞胎中,下面的双胞胎应被指定为双胞胎Ao在第一次超声扫描时,就应标记双胎,并在以后的所有扫描中保持该标记,除了记录双胎位置(右/左/前/后,上/下),同时记录其他有助于准确标记的特征,如胎儿生物测量值、结构异常、性别、双胎间膜的位置、胎盘位置和胎盘脐带插入等。4、胎儿生长监测推荐5:对无并发症双绒双胎,从孕24周左右开始,每34周进行一次超声检查,评估胎儿生长(有条件,低)。推荐6:用超声参数评估生长速度时,可考虑使用双胎特异性生长图表(强、中)。解读目前超声影像学检查是评估双胎发育的最可靠方法。一项多中心的前瞻性ESPRiT研究发现,每2周一次超声检查比每4周
6、一次更可能发现FGR或脐血流DoPPIer异常,而早期干预对妊娠结局并无任何改善。近期的C。Chrane综述认为,现有双胎妊娠胎儿超声监测管理的随机对照试验证据不足,无法明确最佳管理策略。本指南沿用SoGC双胎妊娠超声检查指南建议,对无并发症双绒双胎,孕2425周开始,每34周行一次超声检查。多数研究表明,与单胎相比,双绒双胎孕晚期生长速度较慢,诊断FGR的假阳性率更高。足月时,如采用单胎生长曲线,双绒双胎SGA发生率可达30%50%.目前双胎相对较小的机制仍不清楚,可能双胎对宫内拥挤环境的生理性适应,而非病理表现。使用双胞专用生长曲线,诊断FGR或SGA明显减少,但并不影响死胎率、围生儿不良
7、结局及远期患病率。5、超声检测宫颈长度推荐7:鉴于宫颈长度是早产风险的良好预测指标,应在胎儿超声结构扫描同时测量宫颈长度(最好是经阴道),条件允许的情况,孕24周前建议再次评估。解读超声测量宫颈长度,特别是经阻道超声,可有效预测双胎妊娠早产。而宫颈机能不全是一个动态过程,有些宫颈缩短可能发生在孕中期,仅在结构扫描时测量宫颈长度可能会有遗漏。事实上,与单次超声测量相比,连续超声监测双胎妊娠孕妇宫颈长度可提高早产预测率。NirMelamed等回顾性分析441名双胎女性宫颈监测数据,从孕1418周至IJ孕2832周每23周进行一次宫颈测量共进行了2826次测量。发现4种宫颈变化模式:(I)宫颈稳定(
8、44%),()早期快速缩短(4%),(III)后期缩短(25%),以及(IV)早期缩短并达稳定(27%);孕34周前早产率依次为11.7%,44.4%,20.2%和14.4%。因此,本指南建议在双胎妊娠结构扫描时常规评估宫颈长度,最好在孕24周前再评估一次。有其他早产高危因素(如早产史、子宫过度扩张、既往宫颈手术)的孕妇应进一步评估。(44.4%)Plateau:37.23.3mmA.Pattern I - Stable cervix28X6It 20222426 2S MGcstational ac (WeCkS)4583jc心2015105EU08UsSIM81e18 M 22 MGest
9、ational age (weeks)C. Pattern III - Late shortening4$8a2c:210s(UiuI)5s,5AJ1sPlateau:36.0S.7mm(24.7%)Beginningof shortening:Shorteningrate: 3.01.7 mm/week/23.53.3 weeksDPattern IV - Early shortening with plateau4cscnm110(EE-rws(26.8%)16X8 202224 2C 2850 UGcstational age (wccls)1618202224262310Gcstati
10、onalac (weeks)图2:双胎妊娠超声宫颈长度变化模式。实线代表每个模式的示意图,虚线代表在特定模式下的个案。Melamedetal.Patternsofchangeincervicallengthintwinsandriskofpretermbirth.AmJObstetGynecol2016.6、卧床休息推荐8:不建议双胎妊娠孕妇卧床休息或限制活动,无论其是否有早产危险因素(强,中)。解读目前的证据不支持无并发症双胎妊娠常规住院治疗、停止工作、卧床休息或减少活动。卧床休息或减少活动对孕妇身心、家庭、社会和经济均可能造成不利影响;即使是有宫颈缩短或其他早产高危因素的双胎孕妇,也无获益
11、证据,反而可能是有害的。反之,孕期体育活动和运动还可以减少孕期并发症发病风险。7、宫颈环扎术推荐9:妊娠24周前,宫颈长度15mm(有条件,中)或宫颈扩张1cm(强,中)的无症状双胎孕妇推荐行宫颈环扎术。解读目前多数研究表明,预防性宫颈环扎不能有效减少双胎早产发生率,同时早期报道也提示以超声指征的宫颈环扎(宫颈缩短)并未获益,甚至有潜在的危害。而近期多中心多中心回顾性研究和观察性研究的荟萃分析显示,孕24周前,宫颈缩短(15mm)的无症状者,宫颈环扎术可以降低早产率,并改善围产期结局。而有关基于体格检查指征的环扎(紧急宫颈环扎),近期的回顾性数据和一项小样本RCT研究均发现,宫颈扩张(15cm
12、)的无症状孕妇在24周前进行紧急环扎可以明显降低早产风险,可平均延长妊娠5.5周。有关双胎宫颈环扎可参考SOGC宫颈机能不全和宫颈环扎指南。图3:Summaryofmainoutcomesinthemetaanalysis荟萃分析的主要结果。Li.Cerclageforwomenwithtwinpregnancies.AmJObstetGynecol2019.8、分娩时机及方式推荐10:无并发症双绒双胎应在妊娠37-38周之间择期分娩(强,中)。推荐11:第一个胎儿为头先露且不明显小于第二胎儿时,无论第二胎儿为何种先露,当有第二胎儿非头先露分娩相关经验者在场时,建议阻道分娩(强,高)。推荐12
13、:如第二胎儿为非头先露,建议采用内倒转并臀牵引(强,高)。解读多数研究表明对于不复杂的双绒双胎妊娠,孕3738周时分娩,围产期死亡率和发病率最低。与正常双胎妊娠持续期待管理相比,孕37周择期分娩不会增加母儿不良结局(围产期死亡或严重围产期发病、孕产妇死亡或严重孕产妇发病率)发生率及剖宫产风险。在无并发症双胎妊娠中,当第一个胎儿为头先露时(大约占80%),现有研究证实了阴道试产的安全性。已有报道显示,当第一个胎儿为头位时,阴道分娩率可为83%o荷兰一项全国性前瞻性队列研究也表明,孕32周至41周,双胎头位妊娠的计划性阴道分娩(19723例,93.4%)与剖宫产(1384例,6.6%)新生儿结局相
14、当;且产时剖宫产率很低,仅19.7%o亚组分析显示,孕37周前计划剖宫产与早产相关发病率增加相关(aORL55,95%CIL21L98);而孕37周后计划性剖宫产可能减少新生儿窒息的发生(aOR0.24,95%CI0.06-1.002)。另一项有关报道在新英格兰杂志有关双胎出生的大型RCT研究发现网,孕3238周6天,第一个胎儿为头位时,剖腹产与阴道分娩相比,并没有降低产妇或胎儿/新生儿的风险;尽管其二级分析显示,孕37周后,计划剖宫产可能改善整体围产期不良结局的发生率23(1.5%)vs.10(0.7%),2.25,95%CI1.064,77)1 .尽管目前有证据显示,早孕期以双胎中较小胚胎
15、确定孕周更为准确,但仍需更多数据支持,以证明其合理性。因此,目前仍继续采用较大胚胎确定胎龄(中)。2 .黄体酮可降低双胎妊娠、宫颈缩短的早产风险(中)。3 .目前尚无足够证据推荐对双胎妊娠、宫颈缩短孕妇使用子宫托(中度)。4 .双胎分娩方式的知情同意书应包括阴道分娩、剖宫产和联合分娩(高)。5 .与计划剖宫产相比,计划阴道分娩风险未增加(高)。6 .第一胎儿娩出后对第二胎儿内倒转和臀牵引可缩短分娩间隔,并可降低联合分娩的可能性(低)。7 .对于极早产(或估计胎儿体重1500g),没有足够证据支持阴道分娩或剖宫产哪一种分娩方式更安全(低)。8 .对于显著(25%)生长不一致双绒双胎,没有足够证据支持阴道分娩或剖宫产哪一种分娩方式更安全(低)。9 .既往剖宫产的双胎妊娠孕妇,剖宫产后阴道试产(ToLAC)是择期再次剖宫产的安全替代方案(低)。