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1、PICC临床应用及护理,内容：1、PICC置管术2、PICC导管维护3、PICC并发症预防及处理,PICC置管术,目的：,1.输入高渗液或刺激性药液时,减少静脉壁受刺激，保护静脉。2.长期连续或周期性间断静脉输液时,减少病人反复穿刺痛苦。,优点,1、操作简便、安全，并发症少，风险小；2、留置时间长；3、感染的风险低；4、不需要手术放置；5、护理简单，减少护士的工作量。,局限性,1、输液速度受限。2、中心静脉压的测量准确性较低。3、不能满足同时多管输液、测压的要求。4、属开放式的输液系统，病人生活受影响。5、有静脉炎等并发症的可能；6、对输液压力有一定限制。,适应症,1、外周浅静脉缺乏。2、五天
2、以上的静脉治疗。3、需输入刺激性药物、粘稠度大药物；需反复输血或血制品，或反复采血。4、使用输液泵或压力输液。5、儿童输液。,禁忌症,下列情况需慎重：1、严重的出、凝血障碍。上腔静脉压迫综合征。2、穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况。3、准备置管静脉的近心段，静脉损伤、栓塞，或有动静脉造瘘的可能。4、准备置管的上肢：瘫痪肢体、肌肉挛缩、正在放射治疗或放疗史等；5、不合作或躁动。,病人知情同意,1、核对医嘱，确认病人。2、向病人解释说明置管的目的及置管的必要性。3、告知置管时的配合方法。4、明确告知置管后可能出现的并发症。5、获得病人的知情同意后签署置管同意书。,1、血管:柔软
3、、粗直、有弹性；2、皮肤:完整有弹性；3、血管:充盈、易触及、易固定、未接触过化疗药物，无静脉炎；4、无或少静脉瓣；5、评估病人是否过敏体质、手术史、既往史等。,评估静脉,长度 管径上腔静脉 7cm 20mm 无名静脉 2.5cm 19mm锁骨下静脉 6cm 19mm腋静脉 13cm 16mm 贵要静脉 24cm 8mm 头静脉 38cm 6mm肘正中静脉6cm 6mm,选择血管,末端开口式或三向瓣膜式导管硅胶或聚脲胺脂材质规格：单腔、双腔、儿童、成人。,PICC导管结构、材料,无菌物品：手套、生理盐水、注射器、透明敷贴、无菌胶布、棉签、无菌巾PICC穿刺包、PICC导管1套其他必需品：皮尺、
4、止血带、胶布、小枕、2%碘酊、75%酒精根据需要备：2%利多卡因、肝素钠盐水、弹力绷带,物品准备,置管步骤,1、确定静脉及穿刺点；,2、测量导管置入长度及臂围；,3、皮肤消毒以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤，75%酒精、2%碘酊各三次，75%酒精脱碘。消毒范围：穿刺点上下各10厘米，左右到臂缘消毒时顺时针和逆时针方向交互使用。,4、准备无菌物品及无菌区，冲洗导管、导管浸泡于生理盐水中。5、穿刺：用带鞘的穿刺针穿刺，成功后送鞘致血管内，拔出钢针。6、送管：当导管送达病人肩部时，嘱病人将头转向置管上肢，下颌紧靠肩部，送管至预测长度。,7、拔出穿刺鞘，撤出导丝及穿刺鞘。8、修正导管长度，保留体外导管5
5、-7厘米。9、安装连接器。,10、生理盐水冲洗导管后固定导管。11、X胸片确认导管末端 位置：上腔静脉中、下 三分之一处。,PICC导管维护与宣教,导管健康宣教：教育病人共同维护导管正常功能。导管维护：是指置管第一天开始到拔出导管止，对导管使用前、使用中、使用后以及使用间歇期的护理。,一、健康宣教,1、不可自行移动导管。2、穿衣袖宽松衣服。3、不可游泳，擦身、淋浴时注意保护穿刺口。4、不可用置管的手臂垫头。,5、置管上肢避免支撑桌面、床铺、过度外展旋转、不可提重物、打球等。6、穿刺口出血，敷料被浸湿、脱落等找护士处理。7、置管测肢体、胸壁等肿胀、疼痛或贴膜下皮肤瘙痒时告知护士处理。,二、维持导
6、管通畅的护理,1、填写导管维护表,2、导管固定方法：L或S或U型，防止导管扭曲、打折、滑脱。导管固定材料：10*12透明贴膜。,3、冲洗导管时机：*治疗间歇期每7天一次；*每次静脉输液、给药后；*输注血液或血制品；*输注TPN、脂肪乳、粘滞性液体；*连续输液时,每12小时冲洗一次。,4、冲洗导管方法：用10ml以上，建议使用20ml注射器。5、输入输血、血制品、脂肪乳、蛋白质等后用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管。注：静脉滴注生理盐水不能代替脉冲式冲管。,6、药物治疗顺序：生理盐水 药物 生理盐水 肝素钠盐水。,注意：,1、不建议回抽血，以免血液堵塞导管。2、回抽时机：推注生理盐水有阻力、液体不
7、滴、输液间歇期。3、封管液浓度：含肝素钠50-100U/ml 肝素钠盐水 4、冲管液用量：生理盐水10ml,肝素钠盐水5ml。5、封管：以推停推脉冲式正压封管，当剩余药液0.5-1ml时，边注药边拔出针头。,三、伤口换药护理,1、敷料：无菌透明贴,面积10*12cm。2、时间：导管置入后24h换药1次。之后，透明贴：1-2次/周。纱布：1次/24h。3、随时更换时机：穿刺点有渗血、渗液、分泌物；敷料松脱、卷曲、被污染等及时更换。,1、患者神志，能否配合；出凝血功能，局部皮肤有 无红、肿、痒。2、敷料：潮湿、松脱、污染、血染。3、导管：长度、脱出、缩进。4、伤口：红、肿、痛、渗血、渗液、脓性分泌
8、物。,换药前评估：,1、一手手指按住穿刺口导管，另一手以 0角松开透明贴膜边缘。2、自下而上，180角出去敷贴。3、注意观察导管有无被带出。,撕透明贴方法：,消毒方法:,1、消毒液：2%碘酊、75%酒精或2%氯已定2、顺序：75%酒精-2%碘酊-再75%酒精。3、范围：以穿刺点为中心，螺旋式消毒，面积 大于敷贴面积1cm。4、要求：每次消毒必需待消毒液干燥方可进行下一步操作。,贴透明贴:,1、消毒待干后，以穿刺点为中心，平整、无张力放置贴膜，用两手手指由中心点向外稍用力平按贴膜。2、贴膜下导管成S或L型或U型放置。3、注意：导管不能打折，贴膜下不能有气泡。,四、输液接头护理,1、输液前用茂康碘
9、以一定摩擦力消毒接口的横切面及周围。2、输液接头每7天更换1次。3、接头内有血液残留或取下接头后，需更换新的接头。,五、拔出导管护理,1、由置管护士评估导管内有无血栓形成，如有疼痛、肿胀等做B超诊断，无血栓形成时护士可拔出导管，拔管后嘱病人卧床休息30-60分钟。2、如有血栓形成，备齐抢救用品及器械，在医生指导下，由置管护士拔管。拔管后卧床休息，观察有无胸闷、气促等情况。,3、拔管方法：（1）患者平卧，手臂外展45-90，穿刺点低于心脏水平。（2）拔管时不按压穿刺点，平行静脉方向拔出导管，当导管末端离开穿刺点皮肤时用纱布按压伤口。（3）遇有阻力，不可勉强拔管。,4、消毒伤口，涂以红霉素软膏封闭
10、伤口，盖以无菌纱布或贴膜。5、拔出导管后，检查导管长度及完整性，并与患者确认。6、拔管每24h后评估伤口并换药1次，直至伤口愈合。,六、带管出院指导,1、出院当天换药1次；2、填写好PICC导管维护手册；,3、告知患者导管维护时间；4、告知患者进行导管维护的医院；5、异常情况:疼痛、肿胀等及时与本院联系。,PICC并发症监控及护理,主要内容,并发症的监控及临床表 现,并发症预防及处理,并 发 症,静脉炎,一,穿刺口渗血、,三,导管阻塞,导管脱出、,导管破裂或断裂,五,导管相关感染,导管相关血栓,静脉炎,机械性静脉炎,一种无菌性炎症,发生率为15.2%32.3%;原因：导管对血管壁的摩擦、撞击;
11、结果：血管痉挛和血管内膜损伤，静脉壁发生炎症反应。,机械性静脉炎,穿刺损伤血管内膜,机体免疫力低下曾化疗的血管,穿刺部位不妥导管固定不牢,置管肢体活动过度,原因,机械性静脉炎,3,置管静脉呈暗红色，上肢肿胀、疼痛，皮肤有热感，触痛。,4,肩胛骨、胸壁、腋窝肿胀、疼痛，压痛。,1,多发在置管后1周内，大部分在2-3天，好发于穿刺点上方8cm左右。,监控及症状,2,床头交接班时询问感受、查看置管静脉炎症状。,机械性静脉炎,级,局部疼痛、红和/或肿，静脉无条索状改变，未触及硬结。,分级,机械性静脉炎,选择合适的导管,1,选择合适的静脉,2,选择合适的穿刺部位,3,洗净手套上滑石粉,预防,机械性静脉炎
12、,避免提重物,功能锻炼,妥善固定导管,培养置管护士,充分浸泡导管,机械性静脉炎,处理,喜疗妥+热敷/微波,地塞米松注射液湿敷,50%硫酸镁外敷,活血、消炎:如意金黄散加地塞米松外敷,拔管,1,2,4,3,5,感染类型：穿刺口感染，血流感染。发生率：股静脉发生率31.81%，颈静脉13.55%，PICC感染发生率11.76，锁骨下静脉发生率4.8%。,导管相关感染,发生率,感染细菌类型:表皮葡萄球菌最多，其次是溶血性葡萄球菌、产气葡萄球菌、白假丝酵母菌、鲍氏不动菌、枯草杆菌、大肠杆菌、季也蒙假丝酵母菌。,导管相关感染,细菌类型,导管接头不按规定更换。,选择置管部位不妥。,1、,2、,3、,4、,
13、导管相关感染,多次穿刺置管。,年龄大，糖尿病、白细胞、Hb低下。,原 因,未按时或及时换药,药物被污染,5、,6、,7、,8、,导管相关感染,反复使用激素,无菌操作不严格,皮肤细菌蔓延,9、,10、,导管相关感染,导管类型,导管相关感染,穿刺口见红、肿、痛、痒、脓性分泌物。,血流感染,发热、可伴寒颤；全身中毒症状重，局部感染轻。,白细胞、中性粒细胞升高；血液、导管头端细菌培养阳性。,监控及症状,交接班,观察自觉症状、体温、穿刺点情况。,及时拔管，避免不必要留管。,穿刺点避免预防性使用抗生素。,1、,2、,导管相关感染,3、,4、,选择合适导管、置管部位、置管时机。,严格无菌操作，重视手卫生，最
14、大化无菌防护。,预防,5、,6、,导管相关感染,7、,加强护士培训，规范管理。,加强营养，提高体质。,按时或及时换药、更换输液管道、肝素帽/接头。,预防,导管相关感染,局部感染：穿刺口换药血流感染：拔管、抗感染,处理,红色血栓：是指在有导管的血管内，血流在血管内膜剥落处或修补处的表面所形成的斑块。形成的条件：血管内有导管存在；血液是流动的。,导管相关血栓,导管相关血栓,血栓类型：红色血栓（血栓）：含血小板、红细胞、不可溶纤维蛋白、白细胞，但以血小板、红细胞为主。白色血栓（纤维蛋白鞘）：成份与血栓相同，但以不可溶纤维蛋白为主。,红色血栓形成过程：,纤维蛋白鞘：又称导管相关鞘,是包裹于中心静脉导管
15、表面，由内皮细胞、平滑肌细胞和胶、原蛋白组成的致密、半透明的膜状纤维结缔组织。,纤维蛋白鞘危害：导致血栓形成，管路功能障碍，继发感染，导致肺栓塞等一系列并发症。,纤维蛋白鞘形成过程：,平滑肌细胞迁移,血栓部分机化,血栓完全机化,7天后,时间推移,60天,纤维蛋白鞘,高凝状态,纤维蛋白鞘,血流瘀滞,血管内皮损伤,血栓,形成机理,早期:内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞和胶原纤维、纤维蛋白。成熟:纺锤样成纤维细胞、胶原蛋白。,成分,纤维蛋白鞘,导管型号不合 送管速度过快 勉强送管,相关因素,导管相关血栓,护士因素,导管因素,导管相关血栓,相关因素,病人因素,高凝状态 纤维蛋白原高 血小板高,相关因素
16、,导管相关血栓,好发部位：贵要静脉腋静脉/锁骨下静脉交界处；头静脉锁骨下静脉交界处；贵要静脉或头静脉、锁骨下静脉、颈静脉。,导管相关血栓,交接班，观察肢体有无感觉及肿胀；每周做B超检查；穿刺口置管上肢症状：肿胀，胀痛，皮肤颜色，活动情况。,导管相关血栓,监控及症状,彩色B超：静脉内实质性低回声团块或导管外周有膜状物包裹，血管扩张，回声区内无血流信号或见短细血流信号，血管不被压瘪。,导管相关血栓,监控及症状,CT增强扫描：静脉管径增粗,管壁呈管状高密度影,侧支静脉扩张、血栓形成部位充盈缺损、周围软组织水肿。血管造影：导管显影模糊。,选用材质好、型号合适的导管。选着合适血管。,导管相关血栓,预防,
17、预防和及时处理静脉炎。提高穿刺技术。具高危因素患者，预防使用抗凝药。,导管相关血栓,预防,1、溶栓。2、无压力下拔管。3、抬高患肢，硫酸镁甘油持续外敷。,导管相关血栓,处理,导管脱出,穿、脱衣服时或撕透明膜时将导管带出。,2、病人不合作拔出导管。,3、睡觉时无意识将导管拉出。,4、导管固定不妥，未缝合或缝线脱落。,1、,原因,导管脱出：导管在体外部分的长度超过了置管当时预留在体外的长度。每天观察、记录导管外露长度。,监控及表现,衣袖口要宽松。,导管外露5-7cm，用透明贴膜固定。,3,用弹力丝袜或弹力护肘套保护导管外露部分。,预防,导管脱出,部分脱出：胸片确定导管末端位置后，消毒穿刺口及外露导
18、管后裁剪导管，重新固定导管。导管完全脱出：（1）压迫穿刺口，无出血后消毒包扎。（2）输液中导管脱出，夹闭输液管，重建静脉通路。（3）做好解释与安慰工作，避免医疗/护理纠纷。（4）填报护理不良事件。,处理,导管脱出,导管阻塞,导管阻塞,堵塞状态,不完全堵塞,导管阻塞,一、血块阻塞：1、非正压封管，血液回流。2、经导管抽血或输血后，未用足量生理盐水 冲洗导管。3、上腔静脉压增高或腹压增 高，导管内回血。,原因,导管阻塞,二、纤维蛋白鞘阻塞:置管24h后开始形成，7天达导管全长，导管口被包裹后出现堵塞症状。,原因,三、药物沉淀阻塞:输注浓度大、粘稠度强的药物；强酸、强碱性药物后，未用足量的生理盐水冲
19、洗 导管。,导管阻塞,原因,四、导管打折、扭曲阻塞：导管未摆放好即贴贴膜，使导管打折。,导管阻塞,原因,1、置管后用生理盐水测流速并记录，作为对比基数；2、每次接通液体后观察输液点滴速度，滴速比基数减慢时查找原因。3、必要时用生理盐水测流速。,监控,导管阻塞,不完全阻塞：1、液体滴速减慢；2、回抽有负压感，回血缓慢或无回血；3、推注生理盐水时有阻力感，但仍能推注；3、纤维蛋白鞘、血栓引起：穿刺口血性液体渗出，4、药物或导管扭曲引起：穿刺口无渗液。,导管阻塞,表现,完全性阻塞：1、液体完全不滴；2、回抽无回血；3、完全不能注入生理盐水；4、纤维蛋白鞘、血栓堵塞：推注生理盐水时见穿刺口非血性液体渗
20、出，可见导管从穿刺口退出；4、药物或导管打折引起：穿刺口无渗液。,导管阻塞,表现,5、B超：纤维蛋白鞘：上肢静脉至锁骨下静脉段的导管表面，可能有膜状物包裹，血流缓慢/中断。6、导管造影：造影剂显影中断；导管末端呈伞状显影。,导管阻塞,导管阻塞,输注血制品、粘稠度强药物后充分冲洗导。,使用正压封管技术。,合理使用导管。,适时使用华法林、肠溶阿斯匹林，,预防,低分子肝素钠。,血栓（块）、纤维蛋白鞘所致不完全堵塞：1、肝素钠盐水缓慢推注夹管，30min重复一次。2、用肝素钠盐水通管不成功,用尿激酶通过三通管再通导管。3、尿激酶导管内滴入,或泵控。,导管阻塞,处理,药物所致不完全堵塞：,导管阻塞,1、
21、检查所使用的药物。2、粘稠药物：用生理盐水冲洗导管。3、强酸、强碱：由药师指导，根据药物酸碱度使用对抗药溶解。,处理,导管扭曲所致不完全堵塞：,导管阻塞,调节导管位置，妥善固定。,处理,导管阻塞,血栓（块）、纤维蛋白鞘所致完全堵塞：拔管；药物所致完全堵塞：由药师指导，使用酸碱性对抗药物溶解，无效后拔管。,导管阻塞,导管内溶栓步骤：药物：含尿激酶5000U/ml生理盐水 操作方法：常规消毒外露导管、肝素帽，垫纱布，取下肝素帽，接三通管。三通管的一个接口连接一支空的10mL注射器；另一接口连接抽好药液的5mL注射器。抽动空注射器时，另一注射器内的肝素钠盐水可自动进入导管内。每隔30min重复抽吸1
22、次，直至导管通畅。,导管阻塞,含有溶栓剂注射器,三通管,空注射器,Step1,Step3,Step2,关闭连接吸有药液注射器三通管，回吸空注射器，将PICC导管内抽空，使导管内形成负压。,导管阻塞,关闭空注射器侧三通口，开放连接吸有药液注射器的三通接口，药液因负压进入导管内。,Step4,Step5,让溶栓剂在管腔内停留30分钟,注入药液后保留 30min再回抽，每30min重复一次。反复多次。,Step7,Step6,见回血后，抽血5mL弃掉。,通畅后用20mL生理盐水冲管。,穿刺口渗血,血小板偏低,伤口未加压包扎,上肢活动 过早、过渡,2,1,3,原因,1、置管后24-48小时内减少置管上
23、肢活动，禁提重物，避免用力。2、血小板计数过低病人，应慎重考虑。3、置管后穿刺口用纱布加压或弹力绷带包扎。4、渗血较多，用止血药。,穿刺口渗血,预防及处理,导管破裂或断裂,1、锐器损伤。2、压力损伤。3、摩擦力损伤。4、导管与连接器连接处不平，连接器损伤导管。,原因,体外导管破裂或断裂：破裂口渗液或漏液。体内导管破裂或断裂：穿刺口血性渗液或无渗液。,导管破裂或断裂,表现,1、必须使用10 mL以上的注射器进行封管或通管。2、使用输液泵时,4F导管，压力800ml/h，5F导管压力1000ml/h。3、避免针头、剪刀和导管混放。4、禁止使用高压泵通过导管注射造影剂。5、禁止用胶布直接贴在导管上。6、妥善固定导管。,导管破裂或断裂,预防,1、体外导管破裂或断裂：从破裂处修剪导管或重新置管。2、体内导管破裂：缓慢拔出导管。3、体内导管断裂：立即停止活动，并用止血带或布条扎在病人腋窝根部，X线透视下由介入科医生处理。,导管破裂或断裂,处理,参考文献,美国静脉输液护理学会INS，2003，输液治疗护理实践标准。,
