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1、PICC维护及并发症的处理,PICC（Peripherally Inserted Central Catheters）全称外周穿刺中心静脉导管。是指经外周浅静脉（肘正中静脉、头静脉、贵要静脉等）穿刺导管置于上腔静脉/下腔静脉。能为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（5天-1年）。,1、没有扣上固定翼2、没有碟形交叉 固定,1、透明贴膜太小2、没有扣上固定 翼3、没有碟形交叉 固定,1、使用伤口敷料而不是透明贴膜,一、PICC维护的目的二、PICC导管使用管理三、维护的时刻四、维护的要点五、拔管的要点六、并发症的处理,一、PICC导管维护的目的,导管感染的因素(置入与使用维护的全过程),导管置入的
2、部位导管材质与类型（如大肠杆菌、金葡菌更易粘附聚合物的表面）导管置入处的维护更换输液器械导管置入过程中隔离预防措施摘自：关于血管内装置的CDC指南2068 美国疾病控制和预防中心,导管感染的类型,内源性：导管内节段菌落移生 临床表现：通过导管输液时出现发热、寒颤。外周及穿刺点无异常外源性：细菌通过穿刺点延导管爬行进入体内 临床表现：穿刺点红、肿疼、有渗出物面积扩大高热,内源性感染相关因素（使用和导管体外部分维护）,无菌输液导管接头消毒冲洗导管更换输液连接器械-如输液器和针、正压接头、肝素帽等与导管连接的器械操作者手消毒液,输液操作器械,输注完大分子营养制剂（）血制品后，正压接头、输液器要即时更
3、换每七天要更换正压接头或肝素帽,消毒好的接头下面要垫一块无菌纱布,正确使用正压接头,误 区：可以减少冲管频率或不用脉冲冲管或冲管贵了！尽量少更换或不更换直插式连接或胶布固定，不脱就行,正确使用：正压接头不能减少冲管频率或改变冲管方式输完大分子和血液制品要立即更换，每七天更换螺纹连接方式,外源性感染的相关因素（使用和导管置入局部维护）,消毒面积贴膜大小及贴膜类型消毒液操作者手患者本身体质气候,消 毒 液,1%的有效碘,待干后能持续5天释放碘中华医院感染学杂1.doc2%的洗必肽,导管置入处皮肤护理的BSI发生率下降84%一种可持续释放洗必肽的葡萄酸酯贴片用于(250mu/片)导管置入处皮肤护理皮
4、肤用75%酒精脱脂后再用碘，消毒更彻底;聚合物导管本身不要用酒精消毒,贴 膜,贴膜大小：不得小于10*12使用透明贴膜或者有药效的半透明贴膜，也可使用透气的透明贴膜，但不 要使用所有的纸胶布或伤口肤料。无张力粘贴,操作者手,操作者良好的洗手习惯是外周静脉导管和置入、维护过程中重要的无菌操作环节，可充分预防感染,請用肥皂,或者用以酒精為主要成份的免洗洗手液洗手,S O A P,二、PICC导管使用管理,PICC导管留置的时间穿刺部位、导管头端类型、导管材料PICC导管维护的频率导管头端类型,导管的类型,按穿刺针分类：安全型PICC和非安全型PICC 以PICC导管包中所配的穿刺针的类型分类（美国
5、政府令：2007年元月一日起所有锐器均要有保护装置，防止针刺伤，并非导管是否安全）按材质分类：硅胶材料PICC和聚合物材料PICC 感染率:硅胶材料0.02/1000例每治疗日 聚合物材料0.83/19每1000例导管治疗日按导管头端分类：开口预连式PICC和三向瓣膜式PICC 开口预连式PICC：导管头端开口 导管尾端已连接好 三向瓣膜式PICC：导管头端圆润封闭、侧壁三向瓣膜 导管尾端开口/最后安装,导管留置时间,肿瘤病人中心静脉导管的管理(北京空军).doc,开口预连式VS三向瓣膜式,防 止 气 栓便 于 维 护预 防 堵 管保 护 导 管,开口预连式PICC导管附延长管的作用,大气压：
6、101.31Kpa/760mmHg中心静脉压：0.49-1.716Kpa/3.68-12.87mmHg外周静脉压大气压,PICC三向瓣膜的作用：,负压时，阀门向内打开，可抽血,正压时，阀门向外打开，可输液,平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液反流或凝固的风险,低于负7mmHg时：,大于80mmHg时：,负7mmHg80mmHg时:,两种导管维护的频率（间歇期）,三、维护的时刻,日常使用及维护,输液前：输液前，用10ml生理盐水冲管，确认导管通畅后再输液。输液后：1、输液完后，预冲20ml生理盐水如同发电报式以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后2ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（
7、即脉冲冲管正压封管）2、封管后，再用碘伏棉签清洁肝素帽。,日常使用及维护,如果治疗中：1、脂肪乳、白蛋白、TPN或甘露醇等后2、前组速度快+后组速度慢的中间隔,一定要手动脉冲冲管+正压封管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠静滴方式冲管！,什么是输注完大分子（状态）,每七天护理（平时贴膜松动、肝素帽破损或有血渍时）,1、严格无菌操作洗手、带口罩2、一定要顺静脉回流方向小心地拆除原有贴膜注意：避免牵动导管。严禁回送导管，避免感染3、一定要记录换药维护前穿刺点处导管刻度。注意：用棉签（没有开包无菌棉签）消毒的应注意棉签棒不要接触到导管，最好使用棉球，以免刺伤导管。4、检查穿刺点有无发红、肿胀或渗
8、出物，发现应及时局部处理。,每七天护理（平时贴膜松动、肝素帽破损或 有血渍时）,4、从中心向外螺旋消毒，三遍酒精三遍碘伏，清洁穿刺点、皮肤、导管体外部分和连接器及肝素帽;（酒精起清洁皮脂的作用）5、消毒范围：以穿刺点为中心，上下10cm、左右达到臂缘;6、取下原有肝素帽，着力消毒连接器的螺旋头三遍，用无菌方式打开肝素帽包装，用生理盐水预充肝素帽，排空肝素帽中空气;连接肝素帽并消毒，用预充有20ml生理盐水的注射器，脉冲冲管并正压封管。再次消毒肝素帽。,每七天护理（平时贴膜松动、肝素帽破损或有血渍时）,8、固定导管摆放“S”弯，在穿刺点置一块1x1的方纱，贴以10 x12抗过敏透明贴膜，排尽贴膜
9、 下的气泡，使导管、皮肤、贴膜 三者合一注意：贴膜 要将导管体外兰色硅胶部分全部覆盖在贴膜内;连接器尾部翼形部分和肝素帽下面垫块小沙布，再用胶布横向固定导管连接器尾部翼形部分及肝素帽。,刚置完管后,导管留置期间,四、维护的要点,2、正压封管,防止导管壁狭窄而堵塞导管,脉冲冲管,+,防止导管前端血液返流而堵塞导管,正压封管,：这样做导管不会堵塞了,3、脉冲冲管+正压封管的时刻,输注大分子、高粘稠药品后,前一组药滴速快,当天治疗结束或七天维护时,绝对不能用静滴或推注的方式冲管一定要用脉冲冲管+正压封管后,再接其它一般的液体,后一组药滴速慢,防止药物沉积而堵塞导管,当天治疗结束或每七天维护,注射器和
10、封管液不能用10ml以下的注射器；不能高压注射造影剂；不能用含有血液和药液的盐水冲洗导管；,4、维护用物的使用,贴敷贴不能将导管兰色部分放在贴膜 外，避免导管损伤后细菌进入体内；不能在导管兰色部分上贴胶布，避免撕裂导管；(f)导管、皮肤、贴膜一定要三者合一，避免导管进出体内或导管体外减压套筒处断裂后导管滑移体内。贴膜无张力粘贴,5、导管固定的要点偶有由于活动和静脉回流等原因导管进出体内,固定方法一,摆放S状弯曲 扣上白色固定翼 贴以无菌胶布固定白色固定翼 无菌胶布固定连接器 贴以透明贴膜 胶布蝶形交叉加强固定 再以胶布横向固定肝素帽,注意：N条横向固定不如一条蝶形交叉加强固定,固定方法二,先在
11、导管下近穿刺点处粘贴一片小透明贴膜在皮肤上导管在小贴膜上摆放S状弯曲 无菌胶布固定连接器贴以大透明贴膜胶布蝶形交叉加强固定 再以胶布横固定肝素帽,袜套和弹力绷带的辅助固定,固定方法三,施乐扣替代缝合固定和胶布粘合固定,施乐扣安装准备,三步法,施乐扣安装固定,一、摆放导管,二、扣上两侧固定翼,四、固定完毕,三、确定摆放位置,施乐扣撤出导管与施乐扣分离,施乐扣撤出取下施乐扣,施乐扣注意示项,碘伏上能否直接固定施乐扣吗？,穿刺点有渗血怎么办？,施乐扣上有血渍和碘伏怎么办？,要调整导管，临时固定施乐扣怎么办？,(a)经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理；(b)经常并嘱患者观察穿剌点有
12、无红肿、硬节、渗出物，发现应及时作局部处理(c)经常并嘱患者观察贴膜有无潮湿;接头松动脱落,发现及时作处理,6、观察,五、拔管要点,嘱病人热敷带管手臂物品准备：消毒物品、止血带、一块1x1的无菌方纱、输液贴、无菌镊子拔管：嘱病人手臂摆放舒适与身体成45、去掉敷贴并消毒、用镊子靠 近穿刺点处捏住导管、短距离(1cm左右)缓慢拔出导管（不可暴力）、导管拔出后于穿刺点加方纱骑上贴上输液贴加压止血。如遇阻力，停止拔管，热敷手臂或活动肢体，再试着拔出。一旦发生导管断裂（从未发生过），用止血带结扎病人的上臂血管，通知血管外科医生进一步处理。,拔管操作记录 年 月 日遵照医嘱，3，4，5Fr单/双腔三向瓣膜
13、式PICC导管从患者左/右上臂顺利退出。导管完整无缺，导管顶端可见黑色圆头。用指压在导管进口处，2-3分钟后查无流血迹象，后以小块纱布和透明贴膜严密贴于出口处。告知患者过24小时后可将敷贴取下。患者确认：(签 名)时间：,常见并发症的类型,穿刺点渗血导管腔内堵塞机械性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎6.导管返血,7.导管接头部分渗液8.穿刺点渗液9.置管侧手臂远端 麻木肿胀10.贴膜过敏11.导管内源性感染,1.穿刺点出血,出血的原因：凝血功能差、血管收缩功能差、直刺血管穿刺处理办法：凝血功能差 血管收缩功能差 二针穿刺法穿刺,小方纱、明胶海棉、盐酸肾上腺素小方纱、弹力绷带等加压,2.导管腔内堵
14、塞,冲管不当;接瓶不即时；输注完高粘药品或抽血后没有立即手动冲管就直接接其它的一般的静脉输液静脉压力突然过高（如肺癌病人剧烈咳嗽）或上腔静脉压力过高使血液返流进导管。血液脂肪吸附在并卡在瓣膜上；输注时病人活动无叙造成体位不当导管突然打折，如果正是输高粘药品会停滞在导管内药物堵塞,接瓶即时，用后立即冲管连续脉冲并正压封管；在许可的情况下用最大的速度输注；可均衡加压输注（如接输液泵但需避免使用高压注射泵）；输注完高粘药品或前组速度快+后组速度慢的中间隔要立即冲管，不能靠一般的静脉点滴来冲洗导管；静脉压力过高的病人可将导管插至锁骨静脉与上腔静脉交汇处,减少压力对瓣膜的影响同时可增大流速。病人剧烈咳嗽
15、后，立即冲管预防。输注前固定好病人的体位，如输注高粘药品中途管打折，要立即脉冲冲管再继续输液；药物的配伍,特殊药物的使用,导管堵塞后再通方法,堵塞原因：血凝、药物沉积 血凝：用尿激酶，用量5000U/ml导管的类型:开口、三向瓣膜堵塞程度：不完全、完全 不完全：表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管,三向瓣膜式导管的再通方式（完全）,当第二步骤完成时仍未能抽出回血，再重复进行步骤一、步骤二，直至抽出回血后进行第三步骤，是血液堵塞导管，导管是一
16、定能再能的,开口式导管再通方法（完全）,去除肝素帽，换上预冲好的三通三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶（5000u/ml），侧臂接空注射（20ml）先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml，然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5ml。,停留30分钟左右,1,2,开口式导管再通方法（完全）,反复多次才能完成导管的再通有可能导管还是不能再通，三天以上不能再通为拔管指症状,20ml生理盐水脉冲,3-5、“三炎”不同的临床表现,3-5、“三炎”产生的原因,患者白细胞过低 无菌操作不严格导管的蓝色部分留在贴膜外，导管容易被感染病人摆弄导管的接头或敷贴松动、浸湿没
17、即时更换使用通透性好的敷贴（如沙布）时，没有每天消毒穿刺点和外周,常与血管内膜的炎变、增厚和损伤有关静脉血流滞缓和血液高凝状态所致材质硬的导管带来血管内膜深度损伤后产生的血栓性静脉炎的机率大与疾病的治疗也有关有关肿瘤化疗发生的血栓性疾病.doc,静 脉 炎,静脉炎是由抗癌药物对血管的直接刺激而引起的无菌性炎症反应，是静脉注射抗癌药物极为常见的毒性。临床分为三型：1.红热性 2.栓塞型 3.坏死型。静脉炎的发生主要是由于刺激性抗癌药物、注射针头等因素对血管内皮细胞的刺激和损伤，造成血管及其周围产生无菌性炎症反应，发生的因素主要有：1.细胞毒抗癌药物 2.中心静脉导管的大小及位置、穿刺部位、静脉血
18、管的大小及血流速度，输入液体的PH值等。治疗原则为：活血化瘀、消炎止痛。,3-5、“三炎”的预防,3-5、“三炎”的处理,血液高凝状态者预防性抗凝治疗 置管前血小板计数在300109/L以上，Fbg(纤维蛋白原含量)高于（正常2-4）。均需进行周期静脉化疗。在血管外科教授指导下予齐征（低分子肝素）5000u/日ih qd或bid,15天左右；华法林2.5mg口服；肝素钠盐水10-100u/ml，2 ml PICC入静脉封管。预防血栓发生，完成预期治疗。,与血管外科协作,6、导管返血,产生的原因接瓶不即时，或排气管堵塞；静脉压力突然过高或病人剧烈咳嗽、便秘；或上腔静脉压力过高使血液返流进导管。血
19、液脂肪吸附在并卡在瓣膜上；导管先端进入心房处理检查好输液器；按导管堵塞的办法处理,导管蓝色硅胶部分放在了贴膜外，导管被多次磨擦破损导管的接头直接固定在手臂上，没有了进针角度，输注和冲管时上频繁地将导管抬起，造成导管的接头内的钢针顶伤导管 预防与处理1、将导管蓝色硅胶部分全部置放在贴膜下面、无张力粘贴2、一般我们把导近直接贴皮肤固定在手臂上，这时没有进针角度需要输注和冲管时，可用头皮针和输液器针头减缓进针角度，避免平凡将导管抬起。发现导管破损渗、漏液时，用预冲好20ml生理盐水的注射器冲冼导管并检查导管破损渗、漏液的地方,然后剪掉导管破损部分弃之,再安装一副备用的接头.,产生的原因,7、导管体外
20、部分漏液,8、穿刺点渗液(药液渗出),n临床表现快速推注液体时,穿刺点立即明显有液体渗出穿刺点处渗液时，表现推注顺畅，滴注慢；回抽困难；可能同时伴有给药时穿刺侧手臂疼痛；不给药时不疼痛n产生的原因导管被纤维蛋白鞘包裹Img75DC01C2.jpg，阻挡药物回流上腔，则药液流入阻力最低的穿刺点的地方；导管的头端被肿瘤或不明原因的静脉夹层压迫，也会阻挡药物回流上腔，则药液流入阻力最低的穿刺点的地方。导管先端已不在上腔静脉,X光片确定,应 对使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘，方法同导管堵塞后再通；在置管时发现送管有阻力无法通过时，应将导管辙出，另找外周血管穿刺置管导管头端位于上腔不会有临床现象.若没位于上腔
21、静脉，可用肝素盐水封管一周;在癌症晚期肿瘤可能顶着导管瓣膜，这时可将导管撤出少许也可使导管通畅。,8、穿刺点渗液(体液渗出),n临床表现快速推注液体时,穿刺点没有液体渗出给药输液时,通畅,插管途径没有不适;不给药时穿刺点仍有液体渗出.体液外渗n原因 血管完整性受损血管内皮细胞损伤组织因子暴露 刺激凝血因子凝血.纤维蛋白网血清.组织液滤过抗体n处理穿刺点用小方纱加压粘贴,弹力绷带加压.,9、置管侧手臂远端麻木肿胀,n产生的原因 对导管暂时不适应 静脉回流不好n预防与应对抬高肢体；睡觉时垫高手臂；促进静脉回流，保持手臂肌肉 放松。适当的活动，改善血液循环，缓解手臂麻木。不要以柔搓带管的手臂的方式来缓解手臂麻木,10、贴膜过敏,临床现象：痒、红、小皮疹、小水泡原因：天气过热、潮湿；体质下降贴膜质量预防及处理：夏天尽量在空调环境中增加通透性：住院时用纱布覆盖换药、出院时用贴膜每天换药：用庆大+地米、甲哨唑湿敷,11.导管内源性感染,临床现象:通过管输液,患者有发热现象;停止输液后渐渐不发热、发热判断：导管是否是真正的感染源 抽导管血和外周血去作血培养，比较菌落数，导管血菌落数为外周血菌落数的5倍，可确定导管为感染源，则要拔出导管、培养、治疗处理：其间用万古霉素2mg/ml，2ml封管 三天,
