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1、口服降糖药的护理,如何选择科学的服药方法,糖尿病具有毁灭性和致死性,糖 尿 病 是 全 球 第 四 位 致 死 性 疾 病;中 国 第 3 位 致 死 因 素,成年失明的主要因素,截肢15-40 x,心血管疾病 和卒中2-4x,晚期肾脏疾病的 主要因素,DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%。,中国糖尿病医疗费,中国2002年17省会城市调查,（百元/年）,（百元/年）,19%,81%,血糖控制带来的益处,Leahy JL.Insulin therapy.Marcel Dekker.2002,3.DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329:97
2、7-986.2.DCCT Research Group.Diabetes.1995;44:968-983.Ohkubo Y et al.Diabetes Res Clin Pract.1995;28:103-117.UKPDS Group.Lancet.1998;352:837-853.,糖尿病治疗达标的概念,糖代谢相关指标血糖糖化血红蛋白糖化血浆白蛋白2.并发症相关指标急性并发症慢性并发症3.合并症相关指标 1）六高 2）肝胆 3）感染,瞄准点,拉直线,摆平面,正常血糖的概念,Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.D
3、iabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.,FPG(mmol/L),OGTT 2小时血糖(mmol/L),7.0,7.8,5.6,糖尿病,空腹血糖受损IFG,糖耐量低减IGT,IGT+IFG,血糖正常,11.1,糖尿病治疗ABC,bc AspirinAlcohol,A,Blood PressureBody weight,CholesterolCigarette,C,寻找方法,正确开动糖尿病治疗的
4、五驾马车,饮食,运动,药物,监测,教育,密切关注糖尿病治疗的三个火箭,器官移植/细胞治疗 基因治疗 胰岛再生治疗,我国88.5%的糖尿病患者没有达标,糖尿病教育对糖尿病患者代谢控制达标率的影响,%,Pharmacological treatment algorithm of CDA Guideline,血糖控制不满意,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂磺脲类药物:格列吡嗪 非磺脲类药物:瑞格列奈增加胰岛素敏感性 双胍类药物:二甲双呱 胰岛素增敏剂:罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖,世健会中国糖尿病教育项目,磺酰脲类分类,第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamid
5、e)第二代格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代 格列美脲(glimepiride),磺脲类药物作用机理,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素可与B细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca+通道，细胞内Ca+升高，促使胰岛素分泌外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗,磺脲类药物的副作用,磺脲类主要副作用为低血糖-低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，可导致永久性神经损害可能的心血管不良反应-有争论 UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾
6、通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应,磺脲类药物的服药时间,餐前半小时,格列奈类促胰岛素分泌剂：瑞格列奈、那格列奈,作用机制：关闭KATP通道与磺脲类差别作用更快，持续时间更短恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著更符合生理性控制餐后高血糖的效果更好食物吸收后低血糖发生率较低控制餐后血游离脂酸水平的作用较强细胞选择性较强瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者,格列奈类促胰岛素分泌剂的服药时间,就餐时服用,双胍类药物,种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化,世健会中国糖尿病教育项目,二甲双胍,以抑制肝糖输出为主的胰岛素增敏剂作
7、用机制：抑制细胞表面浆细胞抗原-1(PC-1)表达降低空腹及餐后作用皆效果显著对血脂谱具有利影响不增加体重，有轻度降体重作用不刺激胰岛素分泌单用甚少引起低血糖降低PAI-1适用于IGT，T2D早期，及较后作联合治疗肥胖患者效果显著,双胍类药物作用机制,胰 岛 素 分 泌 减 少,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd et.Alexandria,VA:American Diabetes
8、 Association:1994,双胍类药物优点（二甲双胍）,降糖作用明显，存在剂量效应关系，最小有效剂量 0.5g，最佳剂量 2.0g，最大剂量 2.5g治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选不增加血胰岛素水平和体重，可保护细胞具有调脂、抗凝作用,双胍类药物不良反应,常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见,双胍类药物的服药时间,餐前或餐后服用一般情况下主张餐前服用，只有在胃肠功能严重情况下餐后服用。,胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）,格列酮类：罗格列酮、匹格列酮
9、,通过激活核转录因子PPAR调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强或抑制)，而明显提高胰岛素敏感性(主要肌、脂组织，次要肝脏)降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、C肽、胰岛素原降血糖作用可维持 23 年，不减弱HOMA 细胞功能 23 年内不下降，反有上升明显降血游离脂酸作用对血脂谱可起有利影响多项指标提示有潜在器官保护作用多项结局性随机对照试验已启动适用于IGT，T2D早期，及较后期作联合治疗,TZD的常用剂量,药物常用剂量罗格列酮4-8 mg(1-2次/天)吡格列酮 1545mg(1-2次/天）,Rosiglitazone package insert,处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用,噻
10、唑烷二酮类药物的副作用,头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水肿可引起贫血和红细胞减少,噻唑烷二酮类药物的服药时间,时间不限,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖特点及进展,抑制-糖苷酶，延缓单糖吸收减轻餐后高血糖、高甘油三酯血症减少餐后胰岛素分泌：节省胰岛素减轻细胞负担单独应用或联合用药可保持降糖作用达5年单独应用不引起低血糖不增加体重，反可降低体重,-葡萄糖苷酶抑制剂,药代动力学达峰时间：11.5小时半衰期：2.7-9.6小时片剂量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg,-葡萄糖苷酶抑制剂的副作用,主要副作用为消化道反应，结
11、肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻,-糖苷酶抑制剂的服药时间,进第一口饭时服下,口服药物的联合应用,联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护 细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡,联合用药中按血糖状况选药,按不同血糖控制要求选药的参考同时改善空腹及餐后高血糖磺脲类、二甲双胍、格列酮，每日 2 次预混胰岛素主要改善餐后高血糖-糖苷酶抑制剂，格列奈类快速胰岛素：Lispro，Aspart主要改善空腹血糖睡前NPHGlargine，Detemir,单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素,2型糖尿病联合疗法的原则,
