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1、中心静脉导管护理规范,什么是规范？,对于某一工程作业或者行为进行定性的信息规定。主要是因为无法精准定量而形成的标准，所以，被称为规范。规：尺规，范：模具。这两者分别是对物、料的约束器具，合用为“规范”，拓展成为对思维和行为的约束力量。除了法律、规章制度、纪律外，学说、理论和数学模式也具有规范的性质。伦理也属于规范。,执行规范的目的？,操作流程统一、科学化保证病人安全评价标准统一临床护理工作的规范依据源自哪里？-循证护理,循证医学的产生,1989年的一项震惊整个医学界的研究：在产科使用的226个方法，经临床试验证明：20%有效，即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证据,
2、循证医学的产生,美国著名流行病学家考克兰教授较早意识到研究证据对临床实践的意义和价值，尖锐地指出整个医学界对这些研究成果的忽视，应该利用有限的卫生资源，对现有的卫生资源，对现有的科研结果进行综合评价，有效利用。循证护理的产生和发展是为了提供最佳的护理实践依据。,输液治疗护理实践指南与实施细则,中华护理学会静脉输液护理专业委员会组织编写，2009年10月出版静脉治疗委员会于1999.12在北京成立。先后组织翻译了美国静脉输液护理学会（INS）编写出版的输液治疗护理实践标准（2002版和2006版）以及静脉输液指南,临床诊疗指南是按照循证医学原理、参照国际通用的证据和推荐标准、结合临床工作需要，制
3、定的循证临床指南,改善临床规范化程度。指南编写格式：背景、证据、推荐意见、参考文献指南的推荐意见参照牛津推荐意见分级标准进行分级：推荐意见的推荐级别：A级：至少有2项I级研究结果支持；B级：仅有1项I级研究结果支持；C级：仅有II级研究结果支持；D级：至少有1项III级研究结果支持；E级：仅有IV级或V级研究结果支持。,循证指南分级及依据,I级：大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险 较低；II级：小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和（或）假阴性错 误的风险较高；III级：非随机，同期对照研究；IV级：非随机，历史对照研究和专家意见；V级：系列病例报道，非对照研究和专家意见。,
4、研究文献的分级：,一、中心静脉置管术的概念：,经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,二、适应症,1.治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术,2.监测危重病人抢救和大手术期 行CVP监测b Swan-Ganz导管监测c 心导管检查明确诊断,3.急救a.放置起搏器电极b.急救用药,三、禁忌症,广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安病人
5、,四、常用穿刺置管途径,锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路颈内静脉 前路 中路 后路股静脉,目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式nontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。,(一）锁骨下静脉,锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。,锁骨下路,优点：临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方
6、胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。,锁骨下路,缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。,锁骨上路,利弊：在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swa
7、n-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。,(二）颈内静脉,起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于 胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面 和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无 名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导 管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。,(三）股静脉,在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连 线的中点即是股静脉，其内侧为股静脉。,缺点：距下
8、腔静脉较远，置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；处于会阴部，易被污染；易发生局部水肿；一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。,(三）股静脉,（六）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导
9、管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。,(1）插管时并发症,肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，可发生张力性气胸或血胸插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。气压小于20%可不做处理，每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸，引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：
10、测量中心静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。,插管时并发症,动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压515min。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。,中心静脉穿刺置管后的观察,滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺
11、利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。,插管时并发症,神经损伤 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤
12、胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。,插管时并发症,空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。,插管时并发症,导管
13、位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。心脏并发症 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。,(2）导管留置期并发症,静脉血栓形成 超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33，其中 15是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5，而颈内静脉血栓发生的几 率是锁骨下的4倍。导管继发血栓形成患者的CRBSI发生 率
14、为非血栓患者的2倍之多。对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者，则首 先考虑选择股静脉。肝移植患者不宜选择股静脉。,导管留置期并发症,一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。,导管留置期并发症,空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由 于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造 成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的 连接是否牢固，并避免液体滴空。另外，在导管拔 除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉。拔管后应按压
15、进皮点至少20min，然后严密包扎24h。,导管留置期并发症,折管 多由于病人躁动厉害，导致导管在根部折断。因此要妥善固定导管，且针体应留在皮肤外23cm，并适当加固。导管阻塞 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,中心静脉导管护理操作步骤,1与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。2导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，每小时检查 各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等 情况，发现问题及时处理。3每日更换穿刺处敷料或贴膜，并用碘
16、伏消毒局部，直径10cm。若敷料或贴膜被污染应随时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷 料或贴膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时通 知医生并记录。4.中心静脉管道连续使用超过7天应考虑拔出静脉管道或更换部位，不必要 的管道尽早拔除。5每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，三通连接处要 用无菌敷布覆盖。无针接头的最佳间隔时间还不确定，建议至少 每7d更换一次。,中心静脉导管护理操作步骤,6.升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压及其他药物使用同 一通路，以防止在测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过 快输入，引起病人的病情变化。7.根据病情来控制入量，以
17、防止由于单位时间入量过多而增加容量负荷引 起的心脏泵功能衰竭。8若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即通知医生并做中心静 脉血培养及外周血培养。9若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即重新建立，以免影响急救和监测。用碘伏消毒局部，拔出导管后，按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部 血肿，并用无菌敷料覆盖24小时以上。,证据穿刺点透明辅料部需要每周更换1次辅料附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头及过滤器等，所 有附加装置应为螺旋口设计，可防止使用过程中连接处断开推荐应使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料持续地覆盖在输液工 具上（A）对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，这样才 能
18、将附着在接头粗糙表面的微生物去除（A）输全血或成分血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血 或成分血输入后更换1次，或每4h更换1次，如怀疑被污染或系统 完整性受损时，应立即更换（C）-中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)概念,指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除 导管外无其他明确的血行感染源。在明确血管内CRBSI时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染，导管相
19、关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。,导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)致病菌,革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%。,导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)诊断,如体温不降超过612h
20、，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养，导管培养是诊断CRBSI的金标准。推荐意见：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺 部位的脓肿时应当立即拔除导管（推荐级别：A）推荐意见：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判 断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份 标本进行培养（推荐级别：B）-中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),导管相关血行感染(catheter related blood
21、stream infection，CRBSI)诊断,血培养诊断同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较：取两份血样本进行定量培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导管，若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，可诊断CRBSI。该方法操作费时，费用较高，但对于长期留置导管的感染诊断有较高的敏感性和特异性。,推荐意见：当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养（推荐级别：B）-中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),导管相关血行感染(catheter related bloods
22、tream infection，CRBSI)诊断,导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)诊断,推荐意见：当怀疑CRBSI又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过2 h，可诊断为CRBSI（推荐级别：D）-中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建
23、立对降低血管内导管感染率至关重要。推荐意见：应持续对医护人员进行导管相关操作的培 训和质量控制(推荐级别：A)-中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗 指南(2007),导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)预防,穿刺部位的细菌密度与感染 多项相关研究显示，常用深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为 股静脉颈内静脉锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧（31比53）锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧（27比15）。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。,导管相关血行感染(cathete
24、r related bloodstream infection，CRBSI)预防,导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)预防,研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性，且危 险高峰表现为导管置入的前几日，在2周之内导管感染的 风险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的 机械损伤，且临床工作中中心静脉导管留置需要超过14 d的比率20。定期更换（3 d或者7 d）并没有比按需 更换导管，显示出CRBSI发生率的降低。推荐意见：不需要定期更换中心静脉导管(推荐级别:B)-中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治
25、 疗指南(2007),置管时是否严格无菌操作，与导管相关感染的危险发生显著相关。在实际临床工作中，因为特殊情况可能会出现紧急置管，如果不能满足完全的严格无菌，导管留置不宜超过48 h，根据病情，尽快无菌环境下重新置管。推荐意见：紧急导管置管，若无严格无菌操作，导 管留置不宜超过48 h（推荐级别：E）-中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)预防,导管相关血行感染(catheter related bloodstreaminfection，CRBSI)预防,
26、对于多腔导管进行的医疗操作增多，往往带来了高的CRBSI风险，2002年CDC指南提出需要尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管。但是新近的研究分析，和单腔导管相比较而言，多腔导管确实存在较高的感染风险，但是增加的感染率被多腔导管带来的便利所抵消，发现感染与管腔数量之间的相关性被部分减弱，阐明了继续使用多腔导管的必要性。推荐意见：尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治 疗需要（推荐级别：D）-中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),导管相关血行感染(catheter related bloodstreaminfect
27、ion，CRBSI)预防,皮肤消毒剂选择：置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。2洗必泰常作为首选,也可选用2碘酊、以及0.5%1聚维酮碘或70酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用于小于2个月的婴儿。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。推荐意见：血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1%2碘酊(推荐级别：B)-中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),敷料选择及更换：穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。（应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择）对于高热、
28、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者,宜首选纱布。但由于纱布需要胶带粘贴固定，故可能并不适合于儿童。敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2 d更换一次。,导管相关血行感染(catheter related bloodstreaminfection，CRBSI)预防,手卫生,进行如下操作必须严格按照规定洗手：对穿刺点触诊前后，置管、更换或调整导管前后，更换敷料前后，使用导管输液、取血样、测定血流动力学参数等操作前后。消毒后不可再行触诊，除非操作后重新消毒或者能够保证无菌。即使带无菌手套操作，洗手这一环节也不可省略。,讨论：,1.深静脉输液不通畅时应如何处理？严禁用针筒推注，挤捏茂菲氏管，防止血栓2.深静脉滴注脂肪乳剂前后有何注意事项？使用营养药物前后一定要脉冲式冲洗深静脉导管3.选择：以下哪几项液体可以从深静脉滴注？A.多巴胺 B.可达龙 C.输血 D.氯化钾 E.葡萄糖,谢谢,
