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1、流行病学世界头号传染病我国现结核病患者居全球第2位高患病率、高感染率、高死亡率、高耐药率农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高大部分病人未发现,概述,最古老的传染病之一。HIV、预防系统的不完善、耐药菌的出现及扩展、导致全球结核病疫情明显上升。-目前是传染病的头号杀手。-3月24日“全球防治结核病日”病因明确，可以预防、控制。化学药物目前仍是结核最有效的治疗方法。,病因和发病机制,（一）结核菌 1、分支杆菌，抗酸杆菌，好氧，生长缓慢。2、抵抗力强：在阴湿处能生存5个月以上 烈日曝晒2h 512来苏接触212h 70酒精接触2min 煮沸1min 将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。,均能被杀灭
2、,（二）感染途径,主要：呼吸道 其次：消化道。传染源：-主要是排菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）。,抗酸杆菌，专性需氧人、牛、鼠型和非洲型五个类型特点对外界抵抗力较强菌体结构复杂类脂质：与致病力有关，并保护菌体蛋白质：变态反应的变应原糖类：与菌体的免疫反应有关耐药性（天然耐药和继发耐药）,传染源：痰中带菌的病人传播途径呼吸道为主消化道泌尿生殖系统皮肤淋巴、血行播散易感人群,人体免疫力：细胞免疫为主非特异性免疫力：对任何病均有，较弱特异性免疫力：具有特异性，较强变态反应：型（迟发型）48w感染：受过感染而不发病，健康患病：有明确组织病变,四、结核杆菌感染和肺结核的发生、发展,1、人
3、体免疫力2、变态反应3、初感染与再感染科赫（koch）现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象,红肿、溃疡、坏死愈合,T.B.,局部红肿溃疡、经久不愈,死亡,（1）、渗出TB炎症早期或病灶恶化病变组织内菌量多，变态反应强（2）、增殖结核结节菌量较少，细胞免疫占优势结节中无菌（3）、变质干酪样坏死机体抵抗力，菌量过多，变态反应强烈含菌很多,4、结核的基本病理改变,5、肺结核的病理特点,结核结节干酪样坏死空洞,（四）、临床表现,1结核毒性症状 午后潮热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。2呼吸系统症状（1）咳嗽、咳痰和咯血（
4、2）胸痛（3）呼吸困难,重点,体征,早期：病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。病变范围较大-实变征：患侧呼吸运动减弱；叩诊浊音；听诊呼吸音减低或支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考意义。,3、临床类型,（1）、原发型肺结核：原发综合征（原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结炎）（2）、血行播散型 急性：粟粒状阴影 亚急性：斑点状阴影（3）、继发型肺结核 a.浸润型肺结核、b.空洞型肺结核病 c.结核球 d.干酪性肺炎、e.慢性纤维空洞型肺结核：广泛纤维化、空洞、气管及纵膈移位（4）、结核性胸膜炎 干性 无异常 渗出
5、性 胸腔积液（5）、肺外结核 肠结核、肝结核、肾结核等,分型的主要依据 I型：原发型肺结核型：血行播散型肺结核型：继发型肺结核-成人最常见的类型型：结核性胸膜炎型：肺外结核,是小儿肺TB的主要类型原发综合征：肺部原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎X线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大构成哑铃状,1、I型：原发型肺结核,急性：一次大量菌，免疫力低下 大小、密度、分布均匀，边界清晰-“三均匀”慢性：少量菌分批，免疫力较高 新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均-“四不均匀”亚急性,2、血行播散型肺结核,浸润性肺TB：临床最常见的肺结核 X线：锁骨上下，片状、云絮状，边缘模糊干酪性（结核性）肺炎：
6、X线：密度均匀磨玻璃状阴影、虫蚀样空洞结核球（瘤）：X线：病灶孤立、境界分明，直径24cm 多为一个，有时多个，多位于肺上叶慢纤空：X线：多种性质，星星、月亮、垂柳,3、继发型肺结核-成人最常见的类型,4、结核性胸膜炎,结核性干性胸膜炎 X线：无异常结核性渗出性胸膜炎 X线：少量积液：肋膈角变钝 中等量：向外、向上的弧形上缘阴影 大量：均匀密度增高影、纵膈气管推向健侧结核性脓胸,5、肺外结核,肠、肝、肾、骨关节、脑膜的结核,实验室及其他检查,结核杆菌检查影像学检查结核菌素试验Blood RT ESR 纤支镜浅表淋巴结活检,结核杆菌检查,确诊TB最特异性方法找到TB菌是“金标准”痰菌阳性称开放性
7、肺结核，具传染性 方法：找结核杆菌：涂片、集菌、培养聚合酶链反应（PCR）,影像学检查,OT试验方法：前臂内侧（左侧前臂曲侧中上部1/3处）皮内试验（5U/1U），观察48-72h局部反应。结果判断：（皮肤硬结大小）成人 阳性 受过感染或接种后，不一定患病；阴性没受感染,假阴性（重症、免疫抑制）,婴幼儿：强阳性为活动性肺结核 PPD试验（5IU）：阳性为硬结直径5mm(特异性强),目的：测定人体是否受过感染的一种方法方法：可用12000（5U）或110000（1U）的PPD稀释液0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，经48-96h（通常72h）测皮肤硬结直径：20mm或局部水泡与坏死者
8、强阳性（+）,PDD强阳性（起水泡）,PDD强阳性（起水泡）,意义：阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗阴性没感染结核菌感染尚未到4-8周，变态反应未完全建立应用糖皮质激素等免疫抑制剂者严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性严重结核病和危重病人麻疹、百日咳等各种急性感染淋巴C、免疫S缺陷（如白血病、艾滋病等）5活动性结核病人也可阴性操作失误,治疗要点,化疗对症支持治疗手术,对控制结核起决定性作用是现代结核最主要的基础治疗是控制传染的唯一有效措施凡是活动性肺TB均需进行抗痨治疗化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌原则：早期、联用、适量、规律、全程用药常用抗结核药物化疗方案,常见副作用多与用药方案
9、、剂量、用法、疗程有关 发生严重反应应立即停药 有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用,杀菌剂,半杀菌剂,抑菌剂,化疗方法：两阶段疗法：提高疗效，减少副作用强化阶段（1-3月）杀菌药2+抑菌药 1 巩固阶段（12-18月）杀菌药 1+抑菌药1 间歇疗法：每周2-3次，顿服、短程、超短程等化疗方案：高效，安全，简便 初治涂（）：2S（E）HRZ/4HR 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3初治涂（）：2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3；复治涂（）：2SEHRZ/6HRE,护理诊断,1、执行治疗方案无效2、知识缺乏3、营养失调（低于机体需要量）4、活动无耐力5、气体交换受损6、
10、体温过高7、焦虑8、有窒息的危险9、有传染的危险10、潜在并发症：咯血、窒息、呼吸衰竭、肺心病、气胸,护理措施,一般护理 休息、活动、饮食、多饮水病情观察用药护理 全程督导化疗 治疗知识介绍 自护能力培养对症护理 高热、盗汗 咯血 抽液护理心理护理,肺结核消毒隔离措施,具体措施为：一、最好给病人一间空气流通，阳光充足的房间。如无条件者，病人可单独睡一床，经常注意开窗通风。二、病人被服要经常用日光暴晒消毒，病人痊愈后，房间要进行彻底消毒。可将艾卷点燃或将米、醋按每立方米空间用1至2调羹放在炉上蒸熏，再用3%漂白粉上清液或3%的来苏水向空间、地面喷雾、关闭门窗1-2小时。三、病人应减少与他人接触，
11、不要到公共场所去。四、病人的用品食具、痰液、呕吐物都要消毒、特别注意病人痰液要吐在纸上或痰盂里，进行焚烧或消毒后倒去。五、结核病人隔离最好方法是去肺结核专科医院住院隔离，减少对家中人员及其他人的传染机会，有益于家庭，也有益于社会,重点！,对症护理（1）保持呼吸道通畅：咯血时绝对不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血块窒息。轻轻将气管内存留的积血咳出。小量咯血可自行停止。咯血量多时密切观察有无窒息的发生。窒息前病人常有胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦燥不安等表现。一旦出现上述表现：立即取头低足高位，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，必要时用吸痰管进行机械吸引，并做好气管插管和气管切开的
12、准备与配合工作。（2）高浓度吸氧。（3）大量咯血不止者，配合采用其他止血措施，及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口腔异味刺激引起再度出血。重点！,重点！,保健指导（一）营养与休息（二）注意用药反应（三）定期随诊（四）疗养 预防控制传染源（早期发现和彻底治疗病人）切断传染途径和增强免疫力 降低易感性（卡介苗接种）,案例分析,李某；男，30岁。因突然咳少量血痰5天后来门诊就诊，胸部X线示右上肺有直径约2cm的薄壁空洞及周围少许渗出病灶。拟诊断为肺结核。1、该患者属哪种类型的肺结核？2、主要的护理措施,练习题,肺结核诊断最可靠的依据是()A.结核菌素试验 B.红细胞沉降率C.胸部CT检查D.痰结核菌检查E.胸部X线片,练习题,某肺结核复治病人，治疗方案：2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3，治疗后出现视力减退，视野缩小，对红绿颜色分辨能力减退。可能由哪种药物所致()A.利福平B.吡嗪酰胺C.链霉素D.异烟肼E.乙胺丁醇,
