第二讲MODS的监测护理1.ppt

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1、,多器官功能障碍综合征监测与护理（Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS）,2,内容,3,一、基本概念,4,基本概念,一、历史背景“70年代综合征”曾用名：序贯性器官功能衰竭多器官衰竭综合征多器官衰竭多系统器官衰竭1992年美国胸外科学会和危重病学会（ACCP/SCCM）共同倡议，将MOF或多系统器官功能衰竭（MSOF）改称为多器官功能障碍综合征（MODS）,5,基本概念,二、定义 多器官功能障碍（Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS）是指在发病24h以上，有两个或两个以上器官或系统以连锁序 贯性或累加的形式

2、，相继或同时发生功能衰竭，以至不能维持内环境稳定的临床综合征,6,基本概念,MODS病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高累及1个器官的病死率为30%累及两个的病死率为50%-60%累及三个以上的病死率为72%-100%MODS一旦成立且累及四个器官以上，几乎100%死亡,7,基本概念,三、病因感染 严重感染、败血症、SIRS等均是引起MODS最常见和最重要的始动因素严重感染时细菌释放的毒素可损害肺毛细血管膜，使其通透性增加，肺间质内白蛋白增多，导致肺泡通气功能障碍，致使急性肺功能不全,8,基本概念,三、病因应激 严重创伤、烧伤、各型休克、外科手术等应激因素可导致肠黏膜屏障功能破坏，使肠道内

3、蓄积的细菌及内毒素侵入体内形成肠源性内毒素血症，然后通过其直接或间接作用可诱发机体器官功能损害,9,基本概念,三、病因超量快速输血、输液 成人输血量1800ml/6h，补充晶体液6000ml/6h 或14000ml/24h 可产生循环系统超负荷综合征低氧血症 各种原因引起的低氧血症，如吸入性肺炎及急性肺损伤等,10,基本概念,三、病因心跳骤停 其他 急性药物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潜在的易发因素，如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等,11,基本概念,四、发病机制 MODS的发病机制非常复杂，涉及神经、体液、内分泌和免疫等诸多方面，现在主流的看法是失控的全身炎症

4、反应综合征（SIRS）很可能在MODS发生中起主要作用，失控的全身炎症反应的发病机制有：1）缺血再灌注损伤假说 2）炎症失控假说 3）肠道细菌、毒素移位假说 4）两次打击和双项预激假说 5）应激基因假说,12,基本概念,创伤或感染,血浆酶原：凝血系统、补体、激肽、缓激肽,抗原递呈：巨噬细胞,B细胞、PMN、VE,促炎细胞因子,抗炎细胞因子,中性粒细胞、血小板、血管内皮细胞激活,远隔器官损伤MODS,二次打击,过度炎症反应,13,基本概念,五、临床演进,病因,全身炎症反应综合征（SIRS）,急性呼吸窘迫综合征（SDRA）,MODS,14,二、护理评估,15,护理评估,（二）身体状况 MODS的起

5、病通常与感染有关，平均发病时间为3-7日。呼吸系统多是最早累及的器官，依次为肝、胃肠道和肾等。消化系统 肝脏血清谷丙转氨酶（Glutamic-pyruvic Transaminase in Serum，SGPT）正常值2倍以上、血清胆红素17.1mol/L可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可34.2mol/L，重者出现肝性脑病。胃肠道可由腹部胀气、肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气、肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。,早期可见呼吸频率(RR)加快至20次/分以上，吸空气时动脉氧分压(PaO2)下降70mmHg，动脉氧分压与吸入氧浓度之比(PaO2/FiO2)300。X线胸片可正常

6、。中期RR28次/分，PaO260mmHg，动脉二氧化碳氧分压(PaCO2)35mmHg，PaO2/FiO2300。胸片可见肺泡实性改变(1/2肺野)。晚期呼吸窘迫，RR28次/分，PaO250mmHg，PaCO245mmHg，PaO2/FiO2200。胸片肺泡实性改变加重(1/2肺野)。,呼吸系统,16,护理评估,（二）身体状况泌尿系统 轻度肾功能障碍，血容量不足：尿量能维持40ml/h，尿钠、血肌酐可正常。进而尿量40ml/h，使用利尿剂后尿量可增加，尿钠2030mmol/L、血肌酐为176.8mol/L左右。严重：无尿或少尿(20ml/h，持续6h以上)，利尿剂冲击后尿量不增加，尿钠40

7、mmol/L、血肌酐176.8mol/L。非少尿肾衰者尿量600ml/24h，但血肌酐176.8mol/L，尿比重1.012。,17,护理评估,循环系统 心脏是MODS的终末器官。心率增快(体温升高1，心率加快1520次/分)、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶(CPK、GOP、LDH)升高，甚至室性心律失常、-度房室传导组滞、室颤、心跳停止内分泌系统表现为血糖升高或降低(血糖2.5mmol/L或7.5mmol/L）增高，以及酸中毒或碱中毒。血Na+125mmol/L或155mmol/L；pH7.10或7.55,18,护理评估,（二）身体状况凝血系统 中枢神经系统,轻者可见血小板计数减少100

8、109/L，纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)及凝血酶原激活时间(TT)正常。进而纤维蛋白原可2.04.0g/L、PT及TT比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验2h重者血小板计数50109/L，纤维蛋白原可2.0g/LPT及TT比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验2h有明显的全身出血表现（DIC）,早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼、交谈、能听从指令，但有定向障碍进而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展反应，但不能交谈、语无伦次重者则对语言和疼痛刺激均无反应Glasgow昏迷评分6(24h内未用镇静剂),19,护理评估,(三)心理社会状况紧张与恐惧大多数患者无心理准备，因此往往产生强烈的紧张与恐惧，

9、甚至拒绝治疗，不同病因的危重患者，心理紧张和恐惧有不同的特点,20,护理评估,(三)心理社会状况焦虑 表现为坐卧不宁，缺乏安全感，整天提心吊胆，心烦意乱，注意力无法集中，容易疲劳，对外界事物失去兴趣,21,护理评估,(三)心理社会状况孤独与抑郁 患者常有孤独感周围有各种抢救器材，让患者感到自己病情加重，对治疗没有信心担心是否能好转，担心工作、生活和家庭等，所以采取回避态度，严重者可萌发轻生念头,22,护理评估,(三)心理社会状况无力感与绝望感 主要与失去控制和知识缺乏这两种因素有关 失去控制是指患者不能决定自己的照顾行为、社会活动或隐私 知识缺乏是指患者对疾病及其个人、家庭的现在和将来的意义缺

10、乏了解,23,护理评估,(三)心理社会状况期待与依赖 患者由于身体虚弱，生活自理能力差，渴望生存，期望迅速康复，往往强化自己的患者角色，一切以自我为中心，对医护人员、家属、朋友增强，期待得到更多的照顾,24,护理评估,25,病 症 判 断 标 准 急性心功能衰竭 心动过速、心律失常 心电图异常急性呼吸窘迫综 呼吸加快、窘迫、发绀，血气分析PaO2降合症 需吸氧辅助呼吸 低，呼吸功能异常急性脑功能衰竭 意识障碍，对语言、疼 痛刺激等反应迟钝 急性肾功能衰竭 血容量正常的情况下，尿相对密度低，恒定在 尿量减少 1.010，尿钠及肌酐增多急性肝功能衰竭 大量腹水，黄疸，神志失常 肝功能异常，血清胆红

11、素增高应急性溃疡出血 进展期呕血、便血、腹胀、胃镜、放射线、B超可见病变 弥散性血管内 皮肤、粘膜出血、瘀斑，血小板减少，凝血酶凝血（DIC）呕血、咯血等 原时间延长，血浆纤维蛋白 原降低，3P试验阳性休克 肢端发凉，尿量减少，平均动脉压降低，微循环障碍 血压下降,表 MODS的评估标准,26,三、常见护理问题,27,常见护理问题,体液不足：与大量失血、失液有关气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关体温异常：与感染、组织灌注不足有关活动无耐力：与心、肺功能减退有关潜在并发症：感染、皮肤受损的危险焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关,28,治疗MODS的主要措施消除引起MODS的病因和诱因，治

12、疗原发疾病改善和维持组织充分氧合保护肝、肾功能营养支持及代谢调理合理应用抗生素等,如何治疗MODS？,29,治疗措施,控制休克 休克是MODS常见病因，血压过低时应警惕休克的发生，不但要纠正显性失代偿性休克，而且要及早注意纠正隐性代偿性休克。要注意休克的分型，及时稳妥扩容，在扩容基础上可应用血管活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速扩容,30,治疗措施,控制感染 感染和发生并发症感染是导致MODS的主要原因之一，控制感染是关键，应尽量减少侵入性诊疗操作。根据感染的途径，分析可能的致病菌，选用对革兰阴性或阳性细菌有杀菌能力的抗生素，一般两种

13、联合应用。然后根据血、尿和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选用敏感抗生素。如发现脓肿或脓胸应立即切开或穿刺排脓。禁止滥用激素和免疫抑制剂。,31,治疗措施,保护肾功能 襻利尿剂使用在补充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可应用呋塞米(速尿)每半小时静注1次，首次剂量1mg/kg此后每次剂量加倍，直至尿量满意为止。一般注射45次，总量不超过10mg/kg合并脓毒症者即使尿量正常，仍需继续输液以增加血容量，同时应注意避免应用有肾毒性的药物，以维护肾功能。,32,治疗措施,少尿期或无尿期应严格限制入水量，每日补液量显性失水非显性失水内生水或每日使病人体重减轻0.5kg补充血容量的同时，早

14、期应用呋塞米，反复测定尿量和尿液成分。纠正电解质平衡，防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食血液净化（腹膜透析、血液透析、血液滤过）,33,治疗措施,多尿期补充适量液体，防止细胞外液过度丧失，补液量相当于排出水分量的1/31/2。纠正电解质，每日测定电解质，决定钠和钾补充量积极治疗感染及时识别血容量不足有少尿表现时，应先作补液试验按脱水性质，合理处理扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重限制肾血管收缩药的应用：去甲肾上腺素、升压素治疗DIC：肝素,34,治疗措施,抗炎症介质治疗,MODS已被认为是一种“介质病”（Mediators Disease），在于机体

15、过度释放炎症介质所引起炎症反应失控时，激发的连锁反应导致远距离器官功能障碍或衰竭，以至单纯抗生素治疗或外科手术引流可能无济于事。介质疗法就是针对潜在的启动因子、全身性介质、增效因子和损伤效应器的可能有效的治疗方法。,抗内毒素治疗 抗细胞因子疗法 一是抑制或减少细胞因子的合成或释放；二是削弱或阻断细胞因子的作用：为了阻断或削弱细胞因子，目前用3类药物抗体：包括细胞因子抗体或抗受体抗体，可影响细胞因子的释放，例如抗肿瘤坏死因子抗体（Anti-TNF）、受体抗体（Anti-LIIR）、抗白介素-1抗体（Anti-IL-1）等 抑制物：即受体细胞外片段脱落，进入血液循环后与相应细胞因子结合，阻止生物效

16、应的产生 受体拮抗物：即某些类细胞因子分子与相应的受体结合，使信息的转录机制无法启动。例如，白介素-1受体拮抗药（IL-1R）、血小板活化因子受体拮抗药（PAF）等,35,治疗措施,营养支持 MODS/MOF是一种高代谢状态，特征为静息状态能量消耗增多，氧消耗、心输出量、二氧化碳增多 注意热能补给和氮平衡，早期进行营养和代谢支持，提供足够热卡，减少氨基酸作为能量消耗，减少肌肉蛋白质的分解代谢，促进蛋白质合成，防止营养和代谢紊乱，支持各脏器系统的功能病危不能进食时，应行胃肠外营养，但注意不可补充过多非蛋白热量，否则可导致肝脂肪变，高渗性昏迷等，而且可干扰巨噬细胞功能,36,治疗措施,预防医源性并

17、发症输液不宜过多过快，以防产生心衰、肺水肿、呼吸性酸中毒及pH值下降等避免输用库存血，因为库存6日以上的血含有大量微粒，包括已凝集变性的血小板、细胞碎屑、纤维蛋白及其他纤维蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并发症 避免使用对器官毒性大的药物，机械通气时注意避免气压伤及肺部感染,37,治疗措施,中医中药防治 清热解毒、通里攻下、活血化瘀等治疗法则通过清除内毒素、保护肠道屏障、拮抗炎症细胞因子、提高机体免疫力、增加器官功能储备等途径，起到“菌毒并治”、“釜底抽薪”的功效，进而防治MODS,38,五、监测与护理,39,监测与护理,（一）监测呼吸功能监测 一般监测临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出

18、汗等）X线检查痰液检查,40,监测与护理,（一）监测呼吸功能监测 呼吸机械力学监测潮气量(VA)、每分钟通气量（VE）、肺泡通气量、气道压力、肺顺应性、呼吸功能、肺泡通气血流之比（VA/Q）等,41,监测与护理,（一）监测呼吸功能监测 血气分析动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PCO2）、HCO3-、pH、BE等呼吸末正压通气（PEEP)监测肺毛细血管嵌压（PCWP）,42,监测与护理,43,监测与护理,循环功能监测 心肌供血心电监护、监测血氧饱和度（SaO2）、定时行十二导联心电图检查，维持有效血容量，纠正缺氧前负荷中心静脉压（CVP）、肺毛细血管嵌压（PCWP）,44,监测与护理

19、,循环功能监测 后负荷肺循环的总阻力指数（PVRI）、体循环的总阻力指数（TPRI）心肌收缩力心排血指数（CI）、左心室每搏功能指数（LVSWI），加强心肌收缩力等,45,监测与护理,46,监测与护理,肾功能监测 尿液监测包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿蛋白等生化检查尿素氮、肌酐、渗透清除量、自由水清除率等,47,监测与护理,内环境监测 酸碱度(pH值、血乳酸HCO3-、BE等)电解质(钾、钠、钙、镁、磷等)血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血红蛋白、血细胞比容等胃黏膜pH,48,监测与护理,肝功能监测 血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、门冬酸氨基转移酶等,49,监测与护理,凝血功能监测血

20、小板计数、凝血时间、纤维蛋白原VII、凝血因子V、凝血酶原等，有利于早期发现和处理DIC,50,监测与护理,(二)护理一般护理 严格无菌操作患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。加强基础护理加强口腔护理与皮肤护理床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软垫，并用乙醇局部按摩，以防发生压疮注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成心理护理,51,监测与护理,呼吸功能障碍护理 卧床休息，尽量减少氧耗量烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击振荡以促进排痰使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分析及时

21、调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等,52,监测与护理,心功能障碍护理 定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。心功能级者应绝对卧床休息，生活由护士协助 急性左心衰竭患者应给予氧疗，肺水肿者应用30%50%乙醇湿化给氧，以祛除泡沫详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心率、心律及ST-T变化,53,监测与护理,肾功能障碍护理 准确记录出入量留置导尿管者，应用呋喃西林液冲洗膀胱，防止逆行感染监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或心脏停搏透析治疗者，应做好透析护理，防止发生感染及电解质紊乱等并发症,54,55,监测与护理,肝

22、功能障碍护理 限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋酸灌肠排氨注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展 避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理,56,监测与护理,脑功能障碍护理 注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼吸等生命体征变化昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药后脑压变化,57,监测与护理,胃肠功能障碍护理 宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录呕血

23、、便血量还应注意腹痛、腹泻等情况,58,监测与护理,凝血功能障碍护理 患者应绝对卧床休息，专人护理少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化氢漱口，进行口腔护理输血时应观察有无输血反应，一旦发生应立即停止输血，并做相应处理抗凝或溶栓治疗时应进行凝血指标监测，以免发生出血,59,监测与护理,营养支持能量供给为普通患者的1.5倍将氮与非氮能量的摄入比由1:150提高到1:200，维持蛋白:脂肪:糖=3:3:4尽可能通过胃肠道摄入营养，最佳途径是经口进食,60,目标检测题,一、填空题1.MODS的发病基础是_，但也可以由_诱发。2.ARDS病人的临床主要表现为_和难以纠正的_。3.ARF病人

24、尿量少于_称为少尿；不足_称为无尿。4.MODS的受累器官（系统）包括_、_、_、_、_、_及_。5.DIC的主要病理特点是微循环内广泛性和受累器官发生_及_。,61,目标检测题,二、单项选择题1.ARDS病人使用人工呼吸机纠正低氧血症最常用的通气方式是：A.持续性气道正压通气 B.持续性鼻导管吸氧C.呼吸末正压通气 D.间歇性鼻导管吸氧E.以上都不是2.急性肾衰引起少尿或无尿的原因是：A.肾小管重吸收增强 B.肾间质压力增加C.肾小球滤过率降低 D.肾小管机械性梗阻E.以上都是,62,目标检测题,二、单项选择题3.急性肾衰竭少尿期的护理措施哪项不正确：A.纠正酸中毒 B.限制入水量C.可以进

25、食大量蛋白质 D.禁止摄入含钾食物、药物E.可补充必需氨基酸、葡萄糖和维生素4.急性肾衰少尿或无尿期电解质的改变哪项正确A.高血钾症 B.高血磷症 C.低钙血症 D.高钠血症、E.高镁血症,63,目标检测题,二、单项选择题5.下列哪项不是尿毒症的主要表现A.高热 B.恶心、呕吐C.头痛 D.抽搐或昏迷E.尿素氮增高6.DIC使用肝素治疗引起大出血时，应选用：A.维生素K B.止血敏C.安络血 D.鱼精蛋白E.6-氨基易酸,64,目标检测题,二、单项选择题7.DIC的常见病因中，应除外下述哪项：A.感染 B.休克早期C.创伤 D.休克晚期E.恶性肿瘤8.DIC病人初期的症状是：A.皮肤瘀斑、血液

26、不易抽出 B.胃肠道出血C.齿龈出血D.伤口出血不宜自凝E.以上都不是,65,目标检测题,三、简答题1.ARDS的护理诊断和预期目标是什么？2.简述ARF多尿期的护理措施3.DIC病人使用肝素治疗时的护理要点是什么？,66,目标检测题,四、病例讨论 患者，男，25岁，因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院治疗。近6天来每日平均尿量为300ml400ml，并有头晕、恶心呕吐、四肢无力、牙龈出血。体检：T39，P120次/min，R30/min，Bp150/90mmHg。神志清楚，面色苍白，皮肤可见片状出血点及瘀斑。心音弱，心律不齐。呼吸急促，有酮味，双肺底部有水泡音。全腹有压痛、反跳痛和肌紧张。血常规：WBC 31.0*109/L、Hb 74g/L 尿钠：250mmol/24h，尿相对密度：1.010 血尿素氮：20mmol/L。请问：1.此时机体处于何种状态？2.提出护理诊断和护理措施 3.如何控制输入液体量？,