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1、第八章 护理诊断与思维,教学目标 1.熟悉护理诊断的分类系统。2.掌握护理诊断和合作性问题的构成与陈述方式。3.理解护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别。4.应用护理诊断的思维方法与步骤，形成诊断假设。,权威组织：北美护理诊断协会（NANDA，North American Nursing Diagnosis Association）2002年第15次年会讨论通过167个护理诊断，其中新增12个，修订3个。,护理诊断的发展和现状,护理诊断的内涵,护理诊断(nursing diagnosis)：是关于个人、家庭或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。个人 现存的 健康问题对 家庭
2、 的反应的临床判断 潜在的 生命过程 社区,护理诊断的类型,1.现存的护理诊断：是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过程的人类反应的描述。一般应具有诊断依据。2.危险的护理诊断：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的人类反应的描述。一般应有一个能导致易感性增加的危险因素存在。,护理诊断的类型,3.健康的护理诊断：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。实际上指个体、家庭或社区有进一步改善或提高某种功能的需要。4.可能的护理诊断：是存在某些可疑因素，但线索不足，需进一步收集资料，以便排除或确认的暂时的护理诊断。,分类练习,练习1：李某，男，50岁，行胃大部分
3、切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关分析：这是一个现存的、生理方面的护理诊断，而且是关于个人的诊断。,分类练习,练习2：李某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关分析：这也是一个现存的护理诊断，问题来自家庭，是个社会方面的问题。,分类练习,练习3：张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲
4、属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。分析：是一个现存的、心理方面的诊断，属于个人的。,护理诊断的组成,1.名称(title)是对护理对象健康状态的概括性描述。即用一个简明的术语或词组来描述某种反应。2定义(definition)是对名称的一种清楚、精确的描述，以此为据与其他诊断区别。理解定义的本质、内涵是十分重要的。,护理诊断的组成,3诊断依据(defining characteristics)是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和
5、有关的病史，以及可能出现的危险因素。4相关因素（related factors）指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素。主要包括：病理生理方面 治疗方面 情境方面 成熟方面,护理诊断的记录或陈述,护理诊断的陈述有一段式、二段式和三段式 陈述，即所谓的“PSE”公式：Problem（问题）Signs and Symptoms（症状或体征）Etiology（原因：相关或危险因素）,护理诊断的记录或陈述,1现存问题的护理诊断 用三段式陈述，即PES或PSE：表述为：诊断名称症状体征与有关如：语言沟通障碍：不能说话：与气管插管有关。或：语言沟通障碍：与气管插管有关：不能说话。,护理诊断的记录或陈
6、述,2危险的和可能的护理诊断 用二段式陈述，即PE。在危险的护理诊断表述为：“有的危险：与有关”如：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁有关 在可能的护理诊断陈述为：“有的可能：与有关”如：有自理能力缺陷的可能：与静脉点滴引起右臂功能障碍有关,护理诊断的记录或陈述,3健康的护理诊断 用一段式陈述，即P。陈述为：“有增强的潜力”如：有母乳喂养增强的潜力,合作性问题的概念,合作性问题为临床疾病、检查、治疗的并发症，是护士不能预防和独立处理的。护士有责任提出，也可由医生提出。护士的主要责任是严密观察、监测，一旦发现并发症的迹象，立即报告并和医生共同处理。陈述形式为：潜在并发症：*或PC：*护理
7、目标表明护士的责任是通过护理达到或维持良好的状态。,护理诊断的思维方法与步骤,一、诊断性思维两大要素临床实践 比较与分类思维科学思维 分析与综合思维 归纳与演绎思维 评判性思维,收集资料综合分析资料，形成假设 验证和修订诊断护理诊断的排序（按优先原则排序）首优问题 次优问题 其他问题 顺序可变性,护理诊断的思维方法与步骤,护理诊断分析案例,黄先生,50岁,台湾省南投县人,国中毕业,自家经营竹筷子工厂,已婚,育有一子二女,因儿女皆在外念书或是工作,故只与妻子同住,经济状况小康.患者的父母已经去世,父亲因糖尿病所并发的尿毒症死亡,母亲则是因为败血症死亡,哥哥及姊姊分别从事务农及经商业务,两位女儿分
8、别因工作及求学因素,在外租屋居住.大约一至二周会回家探望父母,在个案住院期间几乎每周都会来探视患者,给予鼓励或心理支持,家庭互动良好.患者于6月11日下午停车时不慎误踩油门而造成车辆失控冲撞工厂机器,因机器扯落之电线爆出火花,造成驾驶座起火,而使脸部,双上肢及腹部遭致2至3度烧伤,紧急入院急诊做基本冲水及包扎处理后,即入开刀房施行伤口清创术并以人工皮覆盖;转入烧伤中心时身上有导尿管,鼻胃管,中心静脉导管留置,双上肢石膏固定.,1.健康感知与健康管理型态 住院前:个案平时身体相当健康,只是偶尔会有小感冒从未手术或其它较严重之疾病,当身体不适时,会自行到诊所看病或拿药.住院后:个案自6/11因驾车
9、不慎造成严重烧伤,因怀疑有呼吸道灼伤,在手术后气管内管留置,全身的伤口不舒服且活动受到限制,个案一度曾想扯掉身上的管路,经由护理人员解释其目的及重要性,情绪才渐缓和.,护理诊断分析案例,2.营养及代谢之型态 住院前:个案在家时三餐均定时定量,一餐约吃一碗饭,并没有特别偏好某样食物,但每天都会喝约半瓶的米酒,饮水量一天约2500,身高180体重74公斤,标准体重：180-105=75Kg,个案在理想体重范围.住院后:放置鼻胃管且为避免压力性溃疡,因手术后暂时禁食,依医嘱由中心静脉导管给予输液,四天后才开始灌食配方饮食900kald,6.20开始由口禁食少量开水,并进时软质饮食,但因一餐进食量均只
10、有13,鼻胃灌食仍持续.6.24拔掉鼻胃管后,进食量增加,一餐约进食1000g-1500g,测量体重体重72公斤,个案全身共25二至三度的烧伤伤口,且有大量渗出液.,护理诊断分析案例,3.排泄型态 住院前:个案在家时一天约解一至二次成形黄软便,尿量则饮水量而异,并无血尿或尿色浑浊情形.住院后:导尿管及中心静脉导管存留,刚入院一周,因禁食且伤口散失大量水分,个案显烦渴每日饮水量约在3000-4000,中心静脉压一周内均维持在1-3H2O,尿量一天约1500-2000，呈茶色有血丝及血块沉积,因卧床不动且进食量少,解便次数变为三至四天一次,需用力常感不适.,护理诊断分析案例,4.活动及运动之型态
11、住院前:个案在家时都会到所经营之工厂巡视,或是早上六点到邻近公园慢跑及打太极拳,大部份的事都是亲自处理.住院后:个案双手因石膏固定不动,且有多处的存流管留置,烧伤伤口的疼痛,进食,沐浴,翻身均需经由护理人员协助,活动能力降低.,护理诊断分析案例,5.认知及知觉型态 住院前:个案意识清楚,听,嗅,味,触觉及记忆力,计算能力皆正常.住院后:因气管内管留置,脸部因烧伤造成眼睛肿胀,耳朵则因纱布覆盖而影响听力,伤口疼痛时因无法表达而不停扭动身体,当气管内管拔除后,仍显躁动不安,换药时不时冒冷汗且面部表情呈现痛苦状,会跟护理人员说:“每天换药,水疗真是痛的不如死了算了。”,护理诊断分析案例,6.睡眠及休
12、息型态 住院前:个案在家时一天约睡六至八小时,没有午睡习惯也不会在白天打瞌睡,晚上十至十一点入睡,不需借助药物睡眠不易中断,可获得充分的休息.住院后:刚开始因气管内管留置,造成不适难以入睡,显得焦虑激动,拔管后才渐有睡眠但易中断,个案主诉:“全身伤口痛到一整晚都睡不著。”夜班发现个案一天平均只睡5-6小时,白天换完药后因显疲累,会睡眠约1-2小时.,护理诊断分析案例,7.自我概念型态 住院前:个案未罹病前最关心工厂的营运及业绩.觉得自己是一个很负责的老板,对员工也都相当体贴.住院后:个案经过一连串的治疗,比较担心右手之复健问题，怕不方便做事,对於脸部烧伤所造成的些微疤痕并不担心,但对自己及未来
13、仍充满希望,并且有许多计划,希望能在两年内会先做身体调养,之后再好好实现计划.,护理诊断分析案例,8.角色及关系之型态 住院前:个案的主要支持系统为家人及较好的邻居,朋友,平时都会与朋友或家人外出旅行或做运动.住院后:个案开始时觉得自己已经活不下去了,如果不是家人及朋友的支持及鼓励,也不会撑到现在.住院期间与医护人员互动良好,可清楚表达所需,角色功能及关系互动十分完整.,护理诊断分析案例,9.性及生殖之型态 住院前:个案与妻子同住,家中三名小孩均因工作或求学住外面,于前年行结扎手术,约有五年没有性行为,也没做过任何有关生殖泌尿系统之检查.住院后:妻子及子女几乎每天都会来探视,并带个案喜欢吃的食
14、物来给他吃,并给予口头上的支持及鼓励.,护理诊断分析案例,10.压力及应对型态 住院前:主要压力源为工厂,当营业不顺时,会与家人探讨解决的方法,不会逃避问题,会勇於面对.住院后:主要压力源为烧伤后所带来的身心不适,及处於陌生环境失去应有的控制,个案曾说:“刚醒来时,还以为自己死了,因全身不能动也不能说话,连自己在哪里都不知道.”个案因烧伤所带来了生命威胁及环境改变。,护理诊断分析案例,11.价值及信仰之型态 住院前:个案并无宗教信仰,认为人定胜天,做事靠自己重要,是个很独立的人,不论是做决定或选择均会照自己的信念去遵从执行.住院后:一度曾以为自己活不下去了,甚至无法面对烧伤所造成的伤害,经医护人员悉心的照顾及家属的心理支持,对生命也有了一层新的体会.,护理诊断分析案例,6.11 体液不足：与烧伤伤口所造成的皮肤缺损导致细 胞外液丧失有关.6.11 焦虑：与烧伤所带来的生命威胁及环境改变有关 6.12 有感染的危险：与烧伤伤口可导致高危险性感染有关.6.12 疼痛：与换药,水疗或清创术治疗有关.6.12 肢体活动障碍：与伤口疼痛,身体虚弱,和局部活 动受治疗限制有关.,护理诊断分析案例,
