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1、教案教师 学年第工学期时间 节次一课程名称健康评估授课专业及层次普通本科授课内容第八章护理诊断学时数2教学目的1 .熟悉护理诊断的分类系统。2 .掌握护理诊断和合作性问题的构成与陈述方式。3 .理解护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别。4 .应用护理诊断的思维方法与步骤，形成诊断假设。重点掌握护理诊断和合作性问题的构成与陈述方式。难点应用护理诊断的思维方法与步骤，形成诊断假设。自学内容无使用教具相关学科知识教学法启发、教育、病例分析讲授内容纲要、要求及时间分配【复习旧课】提问：L什么叫自我概念？护理专业中的自我概念包含几部分？第八章护理诊断与思维【护理诊断的发展简介】护理诊断概念于20世纪50
2、年代由美国护理学者提出，1973年美国成立“全国 护理诊断分类组”，至1982年4月召开的第5次会议因有加拿大的代表参加， 被更名为“北美护理诊断协会”英文缩写：NANDA (即NOrth AmeriCan NUrSing DiagnOSiSASSOCiation )。该协会每两年举行一次会议,制定和修改护理诊断。我国从82年开始使用护理程序护理诊断，90年代后期整体护理在全国推 广，学习研究运用护理诊断的浪潮高涨，目前国内适合各专业科室使用护理诊 断指南已有丛书，当前国内使用的最新、权威的护理诊断专著是2001年初出 版的英译本护理诊断手册。该书介绍的是NANDA第13次会议的最新修 订结果
3、。第H次会议的结果，为128个护理诊断。第13次会议对护理诊断及诊断 分类系统作了较大的修改，护理诊断共计达148个。2002年第15次年会讨论通过167个护理诊断，其中新增12个，修订3个。可见护理诊断一直在不断 的发展和完善中。亚洲、欧洲、和拉丁美洲都在研究使用护理诊断，同样各国 也都感到一个文化差异的问题，国际护理同行正在考虑如何在不同文化背景下 达到护理语言的标准化。存在的问题：不少同行并不赞成护理诊断在中国继续应用，理由大致分为 三类：一是护理诊断是美国人提出的，至今并没有得到世界的公认，国外也很 少应用，并且其中很多似乎并不适合中国人和中国国情，所以没有拿来用的必 要；二是是护理诊
4、断就是描述的症状，我们自己的症状护理就很好了，不用搞 那么多条目，太复杂；三护理诊断应用不好可能引起医疗纠纷。但是这些问题 是否就能成为护理诊断在中国继续应用发展的障碍？【护理诊断的内涵】一、护理诊断的定义护理诊断(IIlIrSilIgdiagiIOsis):是关于个人、家庭或社区现存或潜在的健康 问题或生命过程的反应的一种临床判断。1 .对概念的理解：通过对定义组成结构的分析，阐明护理诊断的丰富的内涵。护理诊断包含的内容十分丰富：诊断的范围包括个人、家庭、社区；诊 断的内容涉及到生理、心理和社会；既有现存的，又有潜在的(危险的)，同 时还包括健康的、可能的问题。2 .关于护理诊断的类型,现存
5、的护理诊断：是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过程 的人类反应的描述。一般应具有诊断依据。这类诊断的提出一定要有存在的诊断依据。护理目标在于解决当前的问 题。举例1： 一个学生说他不舒服，全身没力气，腰膝酸软，不想吃东西， 打不起精神。一摸前额，感觉发烫，立即测体温，腋温39. 8。他生病了，什 么病暂不明确，但是，病人高热是肯定的。护理上应该让学生休息，鼓励多喝 水，同时密切观察病情的变化，就诊。护士可以提出“体温过高”的护理诊断。 这个问题是目前就存在的。举例2：罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大 小便失禁。护理诊断：尿失禁、排便失禁、意识障碍。危险的护理诊断：
6、是对些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生 命过程可能出现的人类反应的描述。一般应有一个能导致易感性增加的危险因 素存在。危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以致不健康的环境 因素和生理、心理、遗传或化学因素。这类诊断的提出需要分析是否有危险因素存在？其的护理目标是：采取 各种预防措施，防止诊断发生。同时也表明，如果不采取相应的预防措施，诊 断就一定会出现。上述例2：分析危险因素，提出危险的护理诊断：有皮肤完整性受损的 危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关。健康的护理诊断：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能 的描述。实际上指个体、家庭或社区有进一步改善或提高某种功能的需要。举
7、例3： 一位初产妇，学会了如何给孩子抱奶，母亲方面抱奶的动作正 确，婴儿吸奶也有效，应该说这是很满意的，但现在产妇向护士提出了一个问 题：“护士，请你告诉我在喂奶方面还需要注意些什么？ 。这时，护理诊断 出现了，这种情况属于健康的护理诊断，表述为：“有母乳喂养能力增强的潜 力”这时护理的重点在于促进和增强更高水平的母乳喂养，如，护士可以从 改善饮食方面给予一些指导，是奶水更充足和质量更好，多褒一些汤喝；也从 心理方面给予一些指导，抱奶时母亲要情绪积极，注意力集中在孩子，满怀深 情地注视着孩子吃奶，给一些抚摩，这有助于培养婴儿积极的情绪体验。屋切：一个本身没有排泄方面问题的人，想进一步改善其排泄
8、功能，可 诊断为“有改善大便排泄能力的潜力”。补充说明：可能的护理诊断：是存在某些可疑因素，但线索不足， 进一步收集资料,以便排除或确认的暂时的护理诊断。如果当时增加资料的收 集不现实或不可能，则诊断为可能。举例4： 一个学生说他不舒服，全身没力气，腰膝酸软，不想吃东西， 打不起精神。一摸前额，感觉有点热，但当时没有体温计可以测量体温，因此， “可能体温升高”，需要测量体温进行确认或排除。关于心理方面问题的诊断如：应对功能的诊断需要反复与对象沟通才能 确定。故多诊断为“有个人应对能力失调的可能”。分类练习举例5：李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张， 主诉下腹部剧烈胀痛，
9、有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可 触及一囊性包块、护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关小结：这是一个现存的、生理方面的护理诊断，而且是关于个人的诊断。举例6：李某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其 父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感 到力不从心。护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长 有关小结：这也是一个现存的护理诊断，问题来自家庭，是个社会方面的问题。举例7 ：张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被 告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切 口，饭量减少，对周围环境
10、的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏 增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛C护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合 知识有关。小结：是一个现存的、心理方面的诊断，属于个人的。举例8 ： 一位左手部外伤正在进行静脉输液的病人，因为处在输液状态， 病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有否不便？护理诊断可写为：有进食、穿衣、 如厕自理缺陷的可能。小结：可能的诊断、生理方面的反应、个人的。【护理诊断的组成】举例：体温过高（Hyperthermia）（见课本P363）【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】主要依据：温高于37. 8 ,或肛温高于38. 8；皮肤触之发热：心动 过速。次要依据：皮肤潮红、
11、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安； 发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素】1 .病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收、免疫性疾病、恶 性肿瘤、体温调节中枢功能障碍、皮肤散热障碍、自主神经功能紊乱、内分泌 与代谢障碍2 .治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关3 .情境因素：（个体的或环境的）与下列因素有关：接触热、阳光、没有空调、与气候不适宜的衣着与循环功能降低有关，继发于：极度超重或体重过轻、脱水与剧烈活动时水摄入不足有关4 .成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关从上例可见，每一个护理诊
12、断由4个组成部分：名称、定义、诊断依据 以及相关因素（或危险因素）01 .名称（title）是对护理对象健康状态的概括性描述。即用一个简明的术 语或词组来描述某种反应。通常使用的有：改变 减少、缺乏、不足、 过多、紊乱、障碍、无效等等。它只能来描述健康状态的变化，不能说明变化 的程度。通过名称来规范同行对同一个问题的描述，以便于交流和计算机管理。 目前国内使用的护理诊断的名称主要参考NANDA的提法，是否合适，仍需要进行探索。2 .定义（definit沁n）是对名称的一种清楚、精确的描述，以此为据与其 他诊断区别。理解定义的本质、内涵是十分重要的C例如,“组织完整性受损”是指 个体经受的粘膜、
13、角膜、皮肤或皮下组织受损伤的状态。何：骨折病人有否此 诊断？有，因为骨折病人多出现皮肤及皮下组织损伤。又如：“环境解析障碍 综合征”是指个体对时间、空间、人物或环境持续地缺乏定向力达36个月以 上，因而需要保护性环境。问：对老年痴呆和醉酒者都可下此诊断吗？后者不 可。由此看，只有理解了概念才能正确运用概念。因此，学习护理诊断正确 理解定义是很重要的。3 .诊断依据（defining Characieristics）是作出该诊断时的临床判断标准， 即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。当前护理 诊断系统将诊断依据分为主要依据和次要依据。主要依据是指做出诊断时必须 存在相关内
14、容的1个或以上的依据，次要依据是可能存在的依据。NANDA现 今对每个诊断都按这种逻辑编写。如上述体温过高的诊断理论。关于护理诊断 之诊断依据的仍需要通过研究不断完善，尤其是心理社会方面的诊断依据。4 .相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因索通常 可以从四个方面分析相关因素：病理生理方面的因素：如疾病引起的各种改 变。治疗方面的因素：由于治疗措施引起的改变，如用药、检查、手术创伤 等。情境方面的因素：指环境、情境等方面改变，如陌生环境、压力、住院、 考试、离婚、迁居等。成熟方面因素：成长过程中的因素，如同伴的压力、 青春期、更年期、初当父母等。【护理诊断的记录（或陈述）】护理诊断
15、的陈述有一段式、二段式和三段式陈述，即所谓的“PSE”公式，即 Problem （问题）、SignSandSymPtomS （症状或体征）、Etiology （原因：相关或危险因素）。不同类型的护理诊断，其陈述要求不同。1 .现存问题的护理诊断用三段式陈述，即PES或PSE：表述为：诊断名称+症状体征+与有关如：语言沟通障碍:不能说话:与气管插管有关。也可表述为：语言沟通障碍:与气管插管有关:不能说话。2 .危险的和可能的护理诊断用二段式陈述，即PEo因为在这两种情 况下，症状与体征尚未出现，但由于有相关因素存在，有发生这个问题的潜在 可能性，故用二部分陈述法。在危险的护理诊断陈述为：“有.的
16、危险:与有关”例如：有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便失禁有关在可能的护理诊断陈述为：“有的可能:与有关”例如：有自理能力缺陷的可能:与静脉点滴引起右臂功能障碍有关3 .健康的护理诊断用一段式陈述，即Po陈述为：“有增强的潜力例如：有母乳喂养增强的潜力请注意：上述方法是一种基本的标准的规定，在目前的临床应用中应尽 可能采用这种方法。护理诊断、医疗诊断与合作性问题三者关系】合作性问题为临床疾病、检查、治疗的并发症，是护士不能预防和独立 处理的。护士有责任提出，也可由医生提出。在这个问题上，护士的主要费任 是严密观察、监测，旦发现并发症的迹象，立即报告并和医生共同处理。陈 述形式为：潜在并发症
17、：*或PC： *目标表明护士的责任是通过护理达 到或维持良好的状态。例如：PC：出血护理目标：护士将处理和减少出血的发生。（各种情况下的并发症经通过学习各临床疾病的知识获得。）医疗诊断与护理诊断的区别：2点（课本P362）【护理诊断的分类】自学为主，以功能性健康型态为学习重点，在此不赘述。【护理诊断的思维方法与步骤】一、诊断性思维两大要素，临床实践和科学思维。后者包括比较与分类 思维、分析与综合思维、归纳与演绎思维、评判性思维。二、护理诊断的基本方法：四步骤法在评估的基础上作出护理诊断，可采用下列四步骤法，即：1 .收集资料2 . 综合分析资料，形成假设：我们通常运用功能性健康型态的十一个型态
18、作为理论框架来收集资料， 在分析资料阶段，也运用该理论框架来分析资料收集是否齐全，如果不齐全， 找出是哪个型态的相关资料缺乏。然后再找出阳性资料。3 .验证和修订诊断1）复习资料，补齐空缺 2）分析资料，找出有改变的部分4 .护理诊断的排序（按优先原则排序）首优问题 次优问题 其他问题 顺序可变性【病例分析】黄先生,50岁，台湾省南投县人，国中毕业，自家经营竹筷子工厂，已婚， 育有一子二女，因儿女皆在外念书或是工作,故只与妻子同住,经济状况小康.个 案的父母已经去世,父亲因糖尿病所并发的尿毒症死亡,母亲则是因为败血症死 亡,哥哥及姊姊分别从事务农及经商业务,两位女儿分别因工作及就学因素,在外
19、租屋居住.大约一至二周会回家探望父母,在个案住院期间儿乎每周都会来探视 个案,给予鼓励或心理支持,家庭互动良好.个案於6月11日下午停车时不慎误踩油门而造成车辆失控冲撞工厂机器, 因机器扯落之电线爆出火花,造成驾驶座起火,而使脸部,双上肢及腹部遭致2至 3度烧伤,紧急入本院急诊做基本冲水及包扎处理后，即入开刀房施行伤口清创 术并以人工皮覆盖;转入烧伤中心时身上有导尿管,鼻胃管，中心静脉导管留置， 双上肢石膏固定.1 .健康知觉与健康处理之型态住院前:个案平时身体相当健康，只是偶尔会有小感冒从未手术或其它较严 重之疾病,当身体不适时,会自行到诊所看病或拿药.住院后:个案自6/ 11因驾车不慎造成
20、严重烧伤，因怀疑有呼吸道灼伤,在手术 后气管内管留置,全身的伤口不舒服且活动受到限制,个案一度曾想扯掉身上的 管路,经由护理人员解释其目的及重要性,情绪才渐缓和.2 .营养及代谢之型态住院前:个案在家时三餐均定时定量,一餐约吃一碗饭,并没有特别偏好某 样食物,但每天都会喝约半瓶的米酒,饮水量一天约2500 cc,身高180 Cm体重74 公斤,标准体重:180- 105=65个案在理想体重范围.住院后:放置鼻胃管且为避免压力性溃疡，因手术后暂时禁食,依医嘱由中 心静脉导管给予输液，四天后才开始灌食配方饮食900kalday,620开始由口禁 食少量开水,并进时软质饮食,但因一餐进食量均只有13
21、,鼻胃灌食仍持续.624 拔掉鼻胃管后,进食量增加,一餐约进食IOoOgm-1500gm,测量体重体重72公斤， 个案全身共25%二至三度的烧伤伤口.且有大量渗出液.顼肉燎勿勿,逃人 高危险性感染的问题.3 .排泄型态住院前:个案在家时一天约解一至二次成形黄软便,尿量则饮水量而异,并 无血尿或尿色浑浊情形.住院后:导尿管及中心静脉导管存留，刚入院一周，因禁食且伤口散失大量 水分,个案显烦渴每日饮水量约在3000-4000 8,中心静脉压一周内均维持在1-3 cm H2O,尿量一天约1500-2000 CC呈茶色有血丝及血块沉积，因卧床不动且进食 量少,解便次数变为三至四天一次，需用力常感不适.
22、比顼因烧伤伤妩造成物史 肤缺损导致细胞外液丧失、进入现存性体液容积不足的问题.4 .活动及运动之型态住院前:个案在家时都会到所经营之工厂巡视,或是早上六点到邻近公园慢 跑及打太极拳,大部份的事都是亲自处理.住院后:个案双手因石膏固定不动,且有多处的存流管留置,烧伤伤口的疼 痛.进食.沐浴.翻身均需经由护理人员协助.活动能力降低.鹿项因伤Z7疼碗;身疝 虚弱,进入肢体活动障碍的问题.5 .认知及知觉型态住院前:个案意识清楚，听,嗅,味,触觉及记忆力,计算能力皆正常.住院后：因气管内管留置,脸部因烧伤造成眼睛肿胀,耳朵则因纱布覆盖而 影响听力,伤口疼痛时因无法表达而不停扭动身体，当气管内管拔除后,
23、仍显躁动 不安,换药时不时冒冷汗且面部表情呈现痛苦状,会跟护理人员说：I1每天换药， 水疗真是痛的不如死了算了J .此项因换药,水疗或清创术所造成的疼痛,进入急性疼痛的问题.6 .睡眠及休息型态住院前:个案在家时一天约睡六至八小时,没有午睡习惯也不会在白天打瞌 睡,晚上十至十一点入睡,不需借助药物睡眠不易中断,可获得充分的休息. 住院后:刚开始因气管内管留置,造成不适难以入睡,显得焦虑激动,拔管后才渐 有睡眠但易中断,个案主诉：I全身伤口痛到一整晚都睡不著I ,夜班发现个案一 天平均只睡5-6小时，白天换完药后因显疲累,会睡眠约12小时.7 .自我知觉及自我概念之型态住院前:个案未罹病前最关心
24、工厂的营运及业绩.觉得自己是一个很负责的 老板,对员工也都相当体贴.住院后:个案经过一连串的治疗，比较担心右手之复健问题怕不方便做事， 对於脸部烧伤所造成的些微疤痕并不担心,但对自己及未来仍充满希望,并且有 许多计划,希望能在二年内会先做身体调养,之后再好好实现计划.8 .角色及关系之型态住院前:个案的主要支持系统为家人及较好的邻居,朋友,平时都会与朋友 或家人外出旅行或做运动.住院后:个案开始时觉得自己已经活不下去了,如果不是家人及朋友的支持 及鼓励,也不会撑到现在.住院期间与医护人员互动良好,可清楚表达所需,角色 功能及关系互动十分完整.9 .性及生殖之型态住院前:个案与妻子同住,家中三名
25、小孩均因工作或就学住外面,於前年行 结扎手术,约有五年没有性行为,也没做过任何有关生殖泌尿系统之检查.住院后:妻子及子女几乎每天都会来探视,并带个案喜欢吃的食物来给他 吃,并给予口头上的支持及鼓励.10 .调适压力及处理型态住院前:主要压力源为工厂，当营业不顺时,会与家人探讨解决的方法,不会 逃避问题,会勇於面对.住院后:主要压力源为烧伤后所带来的身心不适,及处於陌生环境失去应有 的控制，个案曾说：刚醒来时,还以为自己死了，因全身不能动也不能说话,连自己在哪里都不知道J .个案因烧伤所带来的生命威胁及环境之改变此项评估为负向,进入焦虑的问题.11.价值及信仰之型态住院前:个案并无宗教信仰,认为人定胜天,做事靠自己重要,是个很独立的 人,不论是做决定或选择均会照自己的信念去遵从执行.住院后:一度曾以为自己活不下去了,甚至无法面对烧伤所造成的伤害,经医 护人员悉心的照顾及家属的心理支持,对生命也有了一层新的体会.（二）护理诊断确立1 .现存性体液容积不足（6/11订定）2 .焦虑（6/11订定）3 .疼痛（6/12订定）4 .现存性感染（6/ 12订定）5 .肢体活动障碍（6/ 12订定）【内容小结】小结护理诊断的概念，组成，提出步骤
