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1、胰十二指肠切除手术病人的 护理查房,主要内容,病史汇报及应用解剖,病史汇报,患者 男 58岁于全身皮肤黄染伴瘙痒不适三月余入院。2013-07-12在我院行腹部B超提示：胆总管结石伴胆系扩张，门诊拟“胆总管结石”入院，病程中无畏寒、发热、无腹痛、腹泻，伴眼黄、尿黄，现饮食睡眠及二便欠佳。辅助检查：上腹部CT平扫+增强提示：壶腹部病灶，考虑壶腹部癌伴低位胆道梗阻可能性较大 十二指肠镜示：十二指肠肥大，开口呈菜花状改变 MRCP提示：胆总管下段占位病变,病史汇报,实验室检查 总胆红素：317umol/L 直接胆红素：253.9umol/L 间接胆红素：63.8 umol/L 红细胞总数：3.32/
2、L 血红蛋白浓度：99.0g/L 血小板总数：78.0/L 术前诊断：梗阻性黄疸 十二指肠乳头占位,胰腺解剖位置,胆囊解剖位置,十二指肠解剖位置,胰十二指肠解剖位置,解剖概要,胰腺解剖位置,1胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。2胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。3胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。,胰腺解剖图,胆囊解剖位置,胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约812cm，宽35cm，容量约为3060ml。,十二指肠解剖位置
3、,疾病概述,疾病概述,发生于十二指肠乳头部的胆管、十二指肠及胰管的癌肿，统称为十二指肠乳头癌。十二指肠乳头病变占位多为来源于十二指肠乳头部粘膜、壶腹内黏膜、主胰管和胆总管共同开口处的上皮肿瘤，不包括胆总管末端癌或胰头癌向乳头部的扩散；属于壶腹部周围肿瘤其中十二指肠乳头癌是较少见的肿瘤，在所有消化系统恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌不到1%但是，在壶腹周围恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌占第2位，且有逐年增加趋势。,临床表现,早期无特殊临床症状 无痛性黄疸消化道症状腹痛 出血消瘦。,辅助检查,CT MRCP十二指肠镜血常规心电图心功能,治疗方式,胰十二指肠切除术 姑息性手术治疗、放疗等,简要手术步骤,根治性
4、手术（wipple 胰头十二指肠切除术）,保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD),姑息性手术,手术切除是有效的治疗方法,胰十二指肠切除术适应症,胰腺癌多位于胰腺的头部，临床上常称为胰头癌。,适应症,壶腹部癌是指发生在胆总管的最下段和十二指肠乳头的恶性肿瘤。,胰十二指肠切除术主要步骤,1 探查,2 切除,3 消化道重建,探查包括小网膜囊、腹膜后组织、肠系膜上静脉，是决定可否切除的必要步骤。,切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指肠全部和胆总管下段及区域淋巴结切除。,重建包括胆总管空肠吻合、胰腺切端空肠吻合和胃空肠吻合。,胰十二指肠切除术的切除范围,消化道重建法,胰十二指肠切除术手术步骤,1,2,3
5、,腹旁正中切口,探查肿瘤范围,切断胃体,胰十二指肠切除术手术步骤,4,5,6,切除胆囊,切断胆总管,切断胃十二指肠动脉,胰十二指肠切除术手术步骤,7,8,9,切断胰腺,切断闭合十二指肠,胰-肠吻合,胰十二指肠切除术手术步骤,10,11,12,胆总管-空肠端侧吻合,胃-空肠端侧吻合,冲洗、置管、关腹,护理诊断,护理诊断,P1：恐惧/焦虑：与不了解疾病的预后及环境改变有关p2:皮肤完整性受损的危险：与手术时间过长创伤过大有关 p3：有体温过低的危险：a.穿着少，身体暴露 b.低温液体输入、冲洗 c.环境温度低,重要护理诊断及护理计划及措施,恐惧/焦虑定义：这是患者术前担心手术会带来影响自身安全和其
6、他不良后果的一种心境。诊断依据：A.对手术表示担心，怕的是疼痛与死亡。B.与不了解疾病的预后及环境改变有关。,(1)术前教育：术前教育对减少忧虑恐惧增强自信心，促进组织修复，有显著作用。,Click to add TextClick to add TextClick to add Text,(2)术前锻炼与心里指导。,重点护理诊断及护理计划与措施,护理措施,解释手术的目的、意义,说明术前准备的目的,介绍手术室环境,术前教育,训练患者在床上排便、翻身、深呼吸,1,讲解用手固定伤口的方法,2,训练患者在床上进行下肢运动,3,说明术后引流管的作用及保护措施,4,术前锻炼及心理指导,使患者有一个乐观的
7、情绪，有充分的思想准备,指导患者进行放松训练,心理指导,低体温,重点护理诊断及护理计划与措施,体温过低的危险,定义：,个体处于不能将体温维持的正常范围状态，临床上一般体温在3436的称之。,体温过低的原因分析,预防术中低体温的护理对策,皮肤完整性受损的危险,重要护理诊断及护理计划及措施,皮肤完整性受损的危险定义：个体的皮肤处于可能是受损的危险状态。诊断依据：手术时间长躯体不能活动，组织持续受压产生缺血、缺氧和营养物质供应不足，增加了压疮的易感性。床单潮湿患者自身因素 全身皮肤瘙痒潜在性电灼伤，与术中使用电刀有关护理目标：手术结束无压疮发生,重要护理诊断及护理计划及措施,皮肤完整性受损的护理措施
8、：1.保护受压部位的皮肤:判断重点受压部位,使用软垫等进行保护。肢体不可悬空放置，必须固定稳妥。2.身下铺的中单及手术切口的无菌单要保持平整、干燥、柔软。,重要护理诊断及护理计划及措施：,3手术过程中注意维持患者体温，有研究发现，体温每升高1，机体新陈代谢率与氧气利用率会增加10%。4.正确黏贴电刀负极板，妥善固定病人肢体，避免接触金属物体。选择合适的使用功率，停止使用时及时收回。,重要内容的评估及小结,胰十二指肠切除术重要内容评述,胰十二指肠切除术是上腹部多脏器的联合切除，手术操作复杂，适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及胰外伤。,重要内容
9、的评估及小结,切除范围包括胆总管、胆囊、十二指肠、胰头、部分胃及空肠。手术范围广、创伤大、时间长、吻合口多、引流管多、出血多，极易出现并发症。手术病死率高达15%左右，给护理增加了一定的难度。,重要内容的评估及小结,器械护士严格执行无菌技术操作熟悉手术步骤及手术方法，以提供准确迅速的器械配合，尽量缩短手术时间。巡回护士充分做好有关手术的各项准备，术中随时观察手术进展情况，及时供应、补充手术台上所需物品。,重要内容的评估及小结,密切观察病人病情变化，根据术中医嘱给药，随时做好配血、输液准备，保证静脉通路通畅，随时做好危重病人的抢救配合工作，保证病人术中安全。,患者经上述治疗、护理已解决的问题病人没有发生电灼伤，皮肤完整没有发生并发症有待于术后继续观察和加强护理以协助解决的护理问题还有：吻合口瘘、感染、血糖异常、腹腔室间隔综合症（ACS)等潜在并发症。,小结,
