脑出血护理查房.ppt

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1、,基 底 节 区 脑 出 血,护 理 查 房,学 习 目 标,1.了解基底节的解剖位置 2.熟练脑神经系统查体的相关知识 3.掌握基底节区脑出血的 定义、临床表现、护理重点,内 容 导 览,基底节区脑出血相关知识回顾,个案查房,脑神经系统的体格检查,基底节区脑出血的相关进展,基底节区脑出血的康复教育,什么是脑出血呢？,它是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管的20%-30%。,什么是基底节？什么是基底节区？什么又是基底节区脑出血呢？,基底节 又叫基底核，是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块，是组成锥体外系的主要结构。它主要包括尾状核、豆状核（

2、壳核和苍白球）以及屏状核。,基底节区它仿佛是影像学名词。包括：基底节及其周围白质、内囊。为一不太明确的区域。内囊，概念很明确，包括内囊前肢、内囊膝部及内囊后肢。（目前对丘脑是否属于基底节区国内外存在着很大争议）,基底节区脑出血 是指发生在基底节区的非外伤性的脑实质内出血。,脑出血的病因？,病因,（1）高血压并发细小动脉硬化，为常见原因（2）颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤（3）脑动静脉畸形:发育异常，较易出血。（4）其他：脑动脉炎、血液病、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。,发病机制和病理变化,发病机制高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血高血压血管痉挛 坏死、破裂,病理变化 70脑出血发生于基底节区的

3、壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡 脑组织水肿颅内压,发病机制和病理变化,临床表现？,壳 核 出 血 最常见,约占脑出血的50%-60%。最常累及内囊而出现偏瘫(92%)、偏身感觉障碍（42%）及偏盲，优势半球出血可有失语。出血量小（30ml）时，临床症状较重，可出现意识障碍和占位效应，也可引起脑疝，破坏丘脑下部及脑干，甚至死亡。,？,脑疝,当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生的相应症状和体征。,脑疝的症状,1.颅内压增高的症状 2.意识改变 3.瞳孔的改变 4.运动障碍 5.生命体征紊乱,丘

4、脑 出 血,占脑出血的20%。病人常出现丘脑性感觉障碍（对侧偏身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性疼痛），丘脑性失语（言语缓慢而不清、重复语言、发音困难等），丘脑性痴呆（记忆力和计算力减退）和眼球运动障碍（眼球向上注视麻痹等），出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。,诊断性检查？,检 查,1.CT检查 首选检查2.MRI：敏感性更高3.数字剪影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形、脑血管炎等疾病。4.脑脊液检查：脑脊液成洗肉水样性，压力升高。5.血液检查：可有白细胞计数增高，超过10*109/L者占60%-80%，重症脑出血急性期白细胞可增至（15-20）*109/L;血尿素氮和血糖

5、升高。,发病后CT即成高密度改变,治 疗 要 点,一、一般治疗二、控制脑水肿，降低颅内压1.甘露醇 首选药2.速尿 常与甘露醇合用，增强降颅压效果3.其他 甘油果糖脱水降颅压效果较弱，但很少引起水电解质紊乱。,三、慎重降血压 当收缩压180mmhg,舒张压105mmhg时，可以加强观察，不必急于降血压,四、手术 脑半球出血量在30ml以上和小脑半球出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿，,脑出血后意识状态的分级,分级 意识状态 主要体征,护理措施？,护 理 措 施,1.休息与体位：急性期卧床休息，气垫床应用，头抬高15-30度，保持功能位。2.保持呼吸道通畅：平卧位头偏向一侧，开放气道，

6、清除口腔分泌物，吸痰prn。3.严密监护:给予心电监护，密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化以及颅内高压、心律失常等并发症。4.防止再出血：a.严密控制血压，避免血压过高b.发病后12h避免大幅度搬动，危重者发病后2448h避免搬动。c.减少刺激，环境安静，集中各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽，打喷嚏等d.冰帽应用,护理措施,.5.用甘露醇护理：备无结晶的甘露醇，选择粗大静脉注射，局部加温，15-30min滴完，防止外渗，观察尿量、电解质变化。6.引流管的护理，保持引流通畅。7.观察并发症：最重要的脑疝等。8.生活护理：发病后24-48h内予禁食，后酌情进食。9.康复护理（略

7、）,脑室引流管,侧脑室引流管的护理要点,一、严格无菌操作，防止感染。二、妥善固定，定时挤管，保持引流通畅。三、引流速度及量的控制。四、脑室引流的高度。五、观察引流液的性质、颜色、量。六、拔管的护理。,小 结,脑出血-急性脑血管病，最严重病因-高血压、脑动脉硬化最常见部位-豆纹动脉，影响内囊区诱因-激动、用力时CT检查立显病灶最重并发症-脑疝治疗-甘露醇脱颅压，慎重降血压护理-降颅压、观察、防再出血,病史汇报,EICU 05床 王传涛 男 50岁 住院号201312059 患者因“被发现意识恍惚2小时余”120急诊入院。患者5月7日5AM被家人发现卧倒在床，意识模糊，左侧肢体活动失灵，并呕吐两次

8、，为胃内容物，非喷射性。急诊头颅CT示：右侧基底节区脑出血破入脑室。既往高血压病史4年，最高血压达181/120mmHg，未予药物控制。考虑病情危重转入我科进一步监护治疗，入科时查体：意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径为1mm，光反应迟钝。T:36.8 P:81次/分 R:21次/分 BP:216/108mmHg，右侧上下肢肌力肌张力正常，左侧上下肢肌力2级，肌张力减低，右侧巴式征阴性，左侧巴式征阳性。遵医嘱予鼻塞供氧3L/min吸入，冰帽脑保护，甘露醇125ml静脉滴注。入科时跌倒坠床危险,因素评分为7分。遵医嘱完善术前准备。9AM完善术前准备，与手术室交接病人。患者在全麻下行双侧侧脑室前脚穿

9、刺+外引流术。于12:12返回病房，入科时查体：神志麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆直径1.5mm,光反应消失，带入口插管一根深23cm，立即接呼吸机辅助呼吸（模式CMV 氧浓度40%潮气量550 呼吸频率15 PEEP 2）。头部敷料外观干燥，带入左右侧侧脑室引流管各一根，接密闭式引流装置引流出血性液体，于妥善固定，挤管，保持引流通畅。手术后管道滑脱危险因素评分为16分，压疮评分为12分。16:30遵医嘱予试脱机，口插管接氧气3L/min吸入，5月9日24:00患者呼吸频率增快，心率121次/min,遵医嘱予呼吸机应用。5月8日患者出现四肢强直，考虑为继发性癫痫，遵医嘱给与安定、苯巴比妥控制抽搐。

10、5月9日遵医嘱予TPF500ml鼻饲，5月11日10AM行气管切开术。5月16,日脑外科医生拔出右侧侧脑室引流管。5.23日脑外科医生拔出左侧侧脑室引流管。在整个病程中间断性高热。现神志浅昏迷GLS评分为8分，双侧瞳孔等大等圆直径为3mm，光反应迟钝，气切处接氧气3L/min吸入。治疗上给予肠内营养支持，补充电解质、维生素等维持内环境稳定。,入院诊断：右侧基底节区脑出血 高血压3级（极高危）,脑室引流液(ml),脑室引流液（ml）,相关检查,5月7日CT,5月8日CT,5月15日CT,5月22日：CT,CT报告示：,5月7日急诊头颅CT示：右侧基底节区脑出血破入脑室 5月8日复查头颅CT：1、

11、右侧基底节区及左侧额叶脑出血伴破入脑室 系统脑 2、蛛网膜下腔出血 5月15日查头颅CT:1、右侧基底节区及左侧额叶脑出血伴破入脑室系 统脑 2、蛛网膜下腔出血 3、脑出血钻孔引流术后改变 5月22日查头颅CT:1、右侧基底节区及左侧额叶脑出血伴破入脑室系 统脑，左侧额叶脑出血及脑室积血较前吸收。2、蛛网膜下腔出血,5月8日：胸片,相关检查,5月7日：心电图示：窦性心律5月8日：1窦性心律 T波改变,血气分析,临 检 示,检 查,相关检查,5.10 痰培养正常菌群生长5.12 脑脊液经48小时无细菌生长5.16 血液经5天培养无菌生长。5.22 深静脉导管尖端48小时无细菌生长,护理查体（视频

12、）,床边查体（略）：重点神经系统?GLS、肌力的程度评估,0级：完全瘫痪。1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动。2级：肢体可水平移动，但不能抬离床面。3级：肢体抬离床面，但不能拮抗阻力。4级：能做拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱 5级：正常肌力。,护理诊断,术前：1.脑组织灌注异常 与颅内压增高有关 2.潜在并发症:再出血、脑疝 3.清理呼吸道无效 4.有受伤的危险,护理诊断,术后：5.不能维持自主呼吸 6.清理呼吸道无效 7.有感染的危险 8.有引流失效的危险 9.有皮肤完整性受损的危险 10.便秘 11.体温过高,护理诊断,12.电解质紊乱 13.潜在并发症：压疮、深静脉血栓的形成14.

13、有废用综合症的危险：与肢体瘫痪、长期卧床有关,5月7日PC1脑组织灌注异常 与颅内压增高有关,I1：1、急性期绝对卧床休息，避免不必要的 搬动。2、保持病室安静，尽量安排于单间，护 理操作集中进行，减少刺激。3、抬高床头15-30度。4、密切观察意识、瞳孔及生命体征变化。5、监测血压，保持血压平稳。6、冰帽脑保护。O1：（5.7 9AM）BP:223/60mmHg。,5月7日PC2:潜在并发症：再出血、脑疝,I2:1、严密控制血压，防止血压过高 2、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化，严密观察病人有无剧烈头疼、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大等先兆表现，观察脑室引流液的颜色、性质、量

14、。3、病情危重者24h48h内避免搬动，12h内禁止大幅度翻身,减少刺激。4、保持大便通畅，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。5、床边备好抢救仪器。O2(5.8)：CT结果示右侧基底节区及左侧额叶脑出血伴破入脑室系统脑 2、蛛网膜下腔出血,5月7日 P3 清理呼吸道低效,I3:1、鼓励患者咳嗽、咳痰。2、吸痰prn,保持呼吸道通畅。3、遵医嘱予雾化吸入。O3（5.7）没有因痰液阻塞而发生窒息，呼吸道通畅。,5月7日：P4 有受伤的危险,I4：1、躁动患者使用床栏，约束带。2、抽搐患者使用牙垫，防止舌咬伤。3、遵医嘱使用镇静药物。O4:5.7 未发生受伤。,5月7日：P5不能维持自主呼吸与麻醉、颅脑损伤有

15、关,I5：1、予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，选择合适的模式、参数。2、妥善固定口插管及呼吸机管路。3、必要时吸痰，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。4、及时评估患者的呼吸形态和节律及其相关因素。5、及时倾倒冷凝水，及时处理呼吸机报警。,6.5月10行气管切开术，气切处接呼吸机辅助呼吸。7.根据血气合理调整呼吸机参数.8.严格无菌技术操作。O5：（5.24）5.16者予试脱机，现气切处接O2 3L/min吸入中，呼吸约28次/分。,5月7日P6：清理呼吸道无效-与痰液粘稠、肺部感染有关,I6：1.药物治疗：正确、准确、按时执行医嘱，根据 医嘱正确选择抗生素。积极治疗肺部感染。2.按需吸痰，及

16、时清除呼吸道分泌物，加强气道 的温化、湿化及雾化。密观痰液的颜色，性质及量告知医生。3.按时翻身轻排背，由下向上，由外向内，促进痰液排出。4.留取痰培养送检，及时观察痰液监测报告。O6:(5.24）患者气道通畅，痰液粘稠度二度易吸出。,5月7日 P7 有引流失效的危险（管道评分16分）,I7：1、妥善固定各管道，有明确的标识加强巡视。，2、严格交接班，床头悬挂红色防脱管标识。3、各引流管定时挤管，防止打折、堵塞，保持引 流通畅。4、翻身搬运时注意各导管位置，防止导管牵拉 滑脱。O7（5.24）：患者未发生导管失效事件，现管道评分7分。,5月8日PC8：感染与手术，侵入性管道及长期卧床有关,I8

17、：1.严格无菌操作。2.密切监测患者血尿常规、痰培养、胸片等检查 结果，遵医嘱正确使用抗感染药物。3.保证营养的摄入，增加机体对感染的抵抗能力。4.加强肺部护理管理，及时清理呼吸道。5.加强医护人员无菌观念及手卫生观念，防止交 叉感染。O8（5.19）:WBC:17.17*109/L,5月10日 P9：有皮肤完整性受损的危险（12分）长期卧床有关,I9：1、使用软枕、气垫床。2、定时轻翻身，给予受压部位按摩。3、保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。4、加强营养。o9(5.24)：至今患者皮肤完整，评分12分。,5月11日 P10 便秘,I10：1、补充机体所需水分。2、腹部按摩。3、开塞露纳

18、肛。O10（5.12）：开塞露2支纳肛后接黄色稀便一次。,5月10日 PC11：体温过高（T:40.1度）,I11:1.松开盖被，予温水擦浴或冰袋应用。2.遵医嘱予降温药物应用。3.降温后半小时复测体温并观察生命体征变化。4.病人如有出汗，予及时擦洗，更换衣服及床单，保持病人清洁、舒适。5.出汗多时，遵医嘱增加液体入量。6.加强口腔护理。O11(5.24 7AM)：36.7度、5.10 3pm:38.0度、5.15 11am 39.0度、5.20 3am 39.3度。,5.10 PC12 电解质紊乱-钾：5.8mmol/L、钠：150mmol/L、氯：111mmol/L,I12：1、寻找电解质

19、紊乱的原因。2、遵医嘱鼻饲蒸馏水。3、详细记录24小时出入量，保持出入平衡。4、血清电解质检查结果遵医嘱输液，减少钠氯液体的输入。5、严密观察心律变化，防止并发症的发生。O12（5.19）:钾：4.9mmol/L 钠140mmol/L 氯 104mmol/L 钙 2.22mmol/L,5月12日 P13：潜在并发症：压疮、深静脉血栓的形成,I13:1、保持床单位清洁干燥，有汗液、尿液及时擦洗，保持皮肤干燥。及时更换衣物，保证足够的营养。2、定时翻身、拍背、吸痰，控制感染，无菌操作。3、予肢体功能锻炼，按摩，促进血液循环，尽量避免在下肢静脉穿刺。静脉穿刺处有血块，应予以抽出。4、气垫床应用。O1

20、3：（5.24）：至今未出现相关并发症.,5月15日 P14：有废用综合症的危险：与肢体瘫痪、长期卧床有关,I14:1、加强翻身、拍背、肢体功能锻炼。2、每天分次进行肢体功能锻炼，早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进健康、提高生活质量。3、必要时可选取针灸、理疗、按摩等辅助手段，以促进功能的恢复。O14（5.24）：患者仍卧床，肌肉未见萎缩，但左侧肢体肌力仍为0级，右侧肢体肌力为1级，双侧肢体肌张力高。,康 复 护 理,1.基础护理 11 病人清洁卫生的护理 1.2 营养与饮食护理 1.3 防止便秘的护理 2.压疮的预防 3.压疮的治疗及护理 4.功能锻炼,康复

21、护理,4.1意识障碍的护理4.2肢体功能锻炼的护理（重中之重）4.3语言障碍的护理 4.4提高生活自理能力的护理5.心理护理（恐惧、焦虑、悲观）51 重视并满足患者的心理需求。52 待病情稳定后,向病人讲解有关脑出血病的科普知识53 创造一个安静舒适的环境。54 做好出院宣教。,4.2.1 肩关节屈、伸、外展、旋内、旋外锻炼 以病人能耐受为度，昏迷病人最大可达功能位，不能用力过大，幅度由小到大，每次23分钟为宜，防止关节脱位。4.2.2 肘关节背屈、背伸、内旋、外旋锻炼用力适宜，频率不可过快，每次23分钟。4.2.3 腕关节背屈、背伸、环绕锻炼 各方位活动34分钟，不可过分用力，以免骨折。4.2.4 手指各关节的屈伸活动，拇指外展、环绕及其余四指的锻炼 每次活动时间为5分钟左右。4.2.5 髋关节外展位、内收位、内外旋位锻炼 以病人能耐受为度。昏迷病人外展1530度，内收、内旋、外旋均为5度左右，不可用力过猛，速度适中，每次活动23分钟，各方位活动23分钟为宜。4.2.6 膝关节屈、伸位，旋内、旋外锻炼 共活动23分钟。4.2.7 踝关节跖屈、跖伸、环绕位锻炼 每次活动3分钟，不可用力过大，防止扭伤。4.2.8 趾关节各趾的屈、伸及环绕锻炼 每次45分钟，每日可进行23次。,锻炼方法:,