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1、脑出血的护理查房,查房目的,1.掌握脑出血的病因，临床表现，治疗原则。2.掌握脑出血的护理诊断，护理注意事项，出院指导。,脑出血的常见原因,脑出血的常见原因是高血压。有资料表明80%以上的脑出血病人有高血压病史。由于长期的高血压，脑内小动脉形成粟粒样大小的瘤体扩张，在某些因素作用下，当血压突然升高时，就会使微小动脉瘤破裂而发生脑出血。长期的高血压，还可使脑小动脉内膜受损，脂质沉积，透明样变，管壁脆性增强，更易破裂出血。此外，脑动脉硬化、脑血管畸形也是脑出血的常见原因。凡是能使血压骤然升高的因素如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、大便用力等，都是脑出血的诱发因素。,脑出血可以发生在脑实质的任何部位，
2、可以单发，也可为多发。但大多数高血压、脑动脉硬化性脑出血多为单发。其好发部位为内囊、基底节，其次是外囊、额叶。脑干和小脑较少见。,资料,病史：患者，女，黄妹，86岁，予10月20日无明显诱因下出现神志模糊，跌倒在地，伴口吐白沫，左侧肢体乏力，门诊做CT示右侧基底节区脑出血。于22时20分由平车急诊推送入院。,体查,体温36.5,脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压182/82mmHg，神志模糊，言语欠清，查体欠合作，双侧瞳孔不等大，左2mm，右1mm，对光反射迟钝，心界向左下扩大，四肢肌力下降，左侧级，右侧级，左侧肌张力升高，巴氏征+。,实验室检查,血常规：白细胞8.3109/L，红细胞4.2
3、01012/L,血小板136109/L。,凝血四项：PT 14.2s Fbg 2.73g/L APTT 24.6s TT 25.7s,CT结果：右侧基底节区见一大小2.5cm6.9cm斑片状高密度影，边缘清晰，密度均匀，CT直80，周围见水肿带围绕，右侧脑室受压变窄，中线结构向左偏移约0.6 cm。,治疗方法,吸氧，心电监测，导尿，插胃管，脱水，止血，防治感染，营养脑细胞及支持对症处理，11月1日9时神志转清，言语欠清，对答切题，于11时30分在局麻下行右侧基底节区颅内血肿微创清除术，术程顺利，术中抽出不凝血25ml，予血凝酶反复冲洗，最后以尿激酶3万u注入后闭管。Q6h颅内血肿冲洗一次，11
4、月2日复查CT血肿已大部分清除，未见新病灶。双侧瞳孔2 mm，对光反射迟钝，病情明显好转。,术后护理,生命体征观察,（1）吸氧，心电监护，每30min测血压、脉搏、呼吸，血压控制在（109150）/（7190）mmHg，防止血压过低引起脑血流量灌注不足，而加重脑缺氧、脑水肿。（2）意识和瞳孔监测，每1h观察意识瞳孔变化并记录，若发现病人瞳孔变化，意识障碍加深，应及时报告医生并协助处理。（3）检测体温变化：分析发热原因脑出血易发生中枢性高热，药物降温效果差，需采用冰帽、冰毯等物理降温，以降低脑细胞代谢，减少耗氧，保护脑组织。,体位与病室管理,术后患者宜取平卧位，头部抬高1530度，并保持头偏向一
5、侧防止误吸，肢体保持功能位置，病室温度1823度，湿度5060%，保持病室安静整洁，每日用消毒剂拖地面、擦试桌椅，空气消毒机消毒，限制探陪人员。,微创引流护理,（1）妥善固定导管，头部制动，防止患者拉扯引流管，必要时可用约束带，翻身及护理操作时避免牵拉引流管防止滑脱。（2）每日更换引流管，引流袋，冲洗时注意无菌操作防止逆行感染。（3）单纯性血肿引流应采用低位引流，引流袋应低于穿刺部位2030cm，以防返流，若血肿破入脑室则引流管最高点高于穿刺点15cm，以免大量脑脊液沿引流管外流。,（4）防止管腔阻塞，每日行颅内冲洗，如有不畅应检查，是否扭曲、受压或血凝阻塞，若因血凝块阻塞造成排出困难时不可盲
6、目负压抽吸，应用尿激酶3万u注入血肿管内，夹管4h，使药液充分发挥作用，再放开，开放引流期间，手由上至下轻轻挤压引流管。（5）观察引流液的量，性质、颜色，并准确记录，术后引流液颜色一般为淡红色，如有新鲜血液流出要考虑再出血，如血量减少突然出现无色液体应考虑脑脊液可能，应立即报告医生并协助处理。CT示血肿基本清除后，28天即可拔管，拔管后穿刺部位用无菌敷料覆盖，以防感染。,预防并发症发生,6.1 加强皮肤护理，防止压疮。由于肢体功能障碍使肢体长期受压，如护理不当，极易产生压疮，需经常更换体位，每24h翻身一次，保持皮肤清洁，局部用35%酒精或红花油按摩，可采用气垫床或气圈防止体重重力压迫。6.2
7、 加强口腔护理，每日用生理盐水进行口腔护理，口唇干燥给予唇油涂唇。6.3 防止泌尿道感染，每日用碘伏进行会阴抹洗。,护理诊断及护理措施,P1 有脑疝的危险：与颅内压增高有关,1.迅速建立静脉通道，合理使用脱水剂，降颅压。2.严密观察病人意识状态，按时监测T、P、R、BP，有无头痛、呕吐症状、血压升高、脉搏慢而有力、呼吸不规则是发生脑疝的先兆，头痛呕吐是颅内压增高的表现，瞳孔由小变大是小脑幕切迹疝的重要标志。,P2 意识障碍：与脑出血有关,1.评估病人的意识水平并记录。2.加床挡，躁动病人必要时使用约束带，防止病人坠床及拔管。3.护理人员在给病人做各种治疗操作时，要做到四轻，减少刺激，安慰病人，
8、提供情感支持。,P3 头痛：与颅内压增高有关,1.遵医嘱使用脱水，利尿剂降颅压，减轻头痛，用药时观察其药物疗效和副作用，准确记录24h出入量，及时抽血测电解质。2.使病人保持身心休息，避免紧张，情绪激动，分散病人注意力。3.当病人诉头痛时，应该理解，同情和安慰，避免 语言、行为方面的任何刺激,P4 排尿型态的改变：与插尿管有关,1.检查记录病人的尿量及颜色。2.留置导尿管,每日更换尿袋，每日用1:15碘伏抹洗尿道口2次。3.每日用1：5000呋喃西林膀胱冲洗1次，以防泌尿系感染。,P5 焦虑:与环境的改变，不了解预后有关,1.认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。2.主动为病人介绍
9、环境，消除病人的陌生和紧张感。3.给予心理支持和疏导，鼓励病人改变他们的情绪和情感。4.向病人介绍治愈病例，选择地向病人说明预后及康复的条件，调动病人的主观能动性。,P6 活动无耐力：与(1)卧床时间长(2)身体虚弱有关,1.嘱病人卧床休息，急性期绝对卧床休息（46周），翻身时应保护头部，动作轻柔得体，以免加重出血。2.q6h鼻饲牛奶及要素饮食，恢复期病人以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，严格控制盐的摄入量，以免增加血容量。3.协助病人生活护理。,P7 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,保持床铺平整、无皱折、清洁、干燥、无渣屑、避免局部刺激。促进局部的血液循环，用50
10、%洒精按摩受压部位，制定翻身记录单，协助病人翻身，每2h一次，并记录。做好生活护理，保持皮肤清洁干燥。,P8 有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关,多食含纤维素多的食物种类，消除或减少便秘的促成因素。告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时用缓泻剂或清洁灌肠。,P9 废用综合征的危险：与右侧肢体乏力有关,指导患者健肢主动运动或健肢协助患肢被动活动。患肢主动运动；方法是先作患肢的“假想运动”，所谓“假想运动”即用意志支配发出神经冲动，使瘫痪肌肉收缩，然后作助力运动，进而作主动运动。按摩，给患侧上下肢轻柔而有节律的按摩使其放松。给病人做神经肌肉电刺激或针灸、理疗、促进肢体功能恢复。
11、,P10 知识缺乏；与新患疾病、缺乏指导有关,向病人讲述和解释疾病的起因，经过及主要治疗和护理方法。指导病人如何预防和促使疾病早日康复，指导患者肢体功能锻炼。指导病人合理用药并长期坚持服药的重要性。,出院指导,1.脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。2.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。,3.体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。4.康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。5.生活规律，注意劳逸结合,体会,颅内血肿微创清除术是治疗颅内血肿的一种行之有效的方法，脑出血的预后与多种因素有关，是医生、护士、病人及家属综合作用的结果。任何一种并发症都会加重病情，充分的术前准备，完整的治疗方案，严密细致的观察与护理，早期康复训练，增加康复信心是降低死亡率、致残率，提高完全治愈率的重要保证。,
