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1、,SIRS/SEPSIS新感念,对脓毒症的认识,“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词,意为“腐烂的肉”十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年,Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对“sepsis”的现代理解,真菌,病毒,寄生虫,血源性感染,菌血症,败血症,其他,SIRS,其他,创伤,烧伤,胰腺炎,全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系,脓毒症
2、,概念 脓毒症：（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS：是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的两项：体温380C或90次/分钟呼吸急促，频率20次/分，或过度通气，PCO21.2万或9000或未成熟中性粒细胞比例大于10%,分类,脓毒症(sepsis)严重脓毒症（severe sepsis）：是指脓毒症伴有器官功能障碍综合征和（或）循环衰竭脓毒性休克(septic shock)：是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型,感染的发病经过,感染,菌血症,重症Sepsi
3、s,Sepsis(脓毒血症),SIRS,Sepsis Shock,MODS,流行病学,法国:1979年83/10万，2000年240/10万,美国:750,000例严重脓毒症/年,病死率约29%,欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率35%，病死率27%,19581997年文献：脓毒症休克的死亡率下降,但由于发病人数增多,所以死于脓毒症的病人总数是增加的,流行病学,原发感染部位的变化 1990年以前:腹部目前:肺部 其中:肺炎40%腹腔内感染20%导管和原发性菌血症15%泌尿系感染10%,Friedman G,et al.Crit Care Med,1998,26:2078-86,免疫在感染
4、进程中起重要作用,失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调)免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加,脓毒症的特征,脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感染及反应是不同的影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用PIRO分类,P(predisposing factor)易患因素I(infection)感染R(response)机体反应O(organ dysfunction)器官功能障碍,治疗策略,治疗,液体复苏,早期复苏 一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的6小时内应达到复苏目标：中心
5、静脉压(CVP)8-12mmHg；平均动脉压(MAP)65mmHg；尿量0.5 mlkg-1 h-1；中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是70%或 65%(推荐级别：1C),液体复苏,早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT)早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克)后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏治疗：液体复苏采取的措施严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液2040mlk
6、g后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(4mmol/L)，即开始进行EGDT,液体复苏,早期目标指导治疗(EGDT)分步进行第1步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸第2步：中心静脉插管、动脉插管第3步：镇静第4步：监测CVP变化趋势，每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达 8-12 mm Hg（即在30min 内,给予5001000mL 的晶体液或300500mL 胶体）机械通气和心室顺应性降低的患者推荐 CVP 12-15 mmHg 腹高压和心室舒张功能障碍的患者亦把CVP 12-15mmHg 作为复苏目标 经充分液体复苏，心脏指数可改善25 40%，能使半数患者的低血压
7、状态得以纠正,液体复苏,第 5步 升压药 充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命的低血压时，则同时给予升压药使MAP 65 mm Hg 也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP65 mmHg，同时继续补液直到CVP 达标第6步：输注浓缩红细胞使 Hct 30%，和(或)输 注 多 巴 酚 丁 胺(最大剂量至 20gkg-1 min-1)以达到复苏目标(推荐级别：2C)适应症：严重感染和脓毒症休克的患者，早期液体复苏的6小时内 CVP已达 812 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未达到70%或 65%,在严重感染发生的6小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率,液体复苏
8、 几点强调,推荐在复苏中首先选用晶体液不推荐使用羟乙基淀粉（可致肾功能损害）还需大量晶体液时，可加白蛋白有低血容量时，初始的液体至少要达到30ml/kg,护理,严密观察神志和生命体征，包括T、HR、BP、R、SPO2，特别是T和BP监测CVP、qh尿量、血糖、24h出入量、心肺功能等6小时复苏目标：CVP达8-12mmHgMAP 65mmHg尿量 0.5ml/kg/h中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2）70%血红蛋白70g/L,护理,抗生素前留取标本:如果不延误，推荐先获取适宜的培养标本再使用抗生素，至少采集两处血液标本，即经皮穿刺和经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。根据病情还可留置其他标本培养，如尿液，引流液，脑脊液，呼吸道分泌物等入院1小时内使用抗生素控制血糖血糖：血糖范围控制在810mmol/L若无禁忌，取半坐卧位，以减少使用呼吸机患者的VAP发生率准确记录出入量营养支持：早期的肠内营养有助于疾病恢复预防下肢深静脉血栓：若没有使用小剂量肝素预防深静脉血栓，应使用弹力袜伤口护理,护理,各种管道的护理气道的护理镇静，每日唤醒计划用药护理心理护理预防压疮,谢谢,
