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1、GZ077临床技能+评分标准（学生赛）模块一基本医疗服务任务1病史采集评分标准（赛题ITTT1TTT0）模块一：基本医疗服务任务1：病史采集与病例分析子任务L病史采集题号：ITTT题卡1简要病史：女性，30岁，颜面水肿3天。要求：请围绕以上主诉对该患者进行现病史及相关病史的问诊。表1赛题I-I-I-I病史采集评分标准项目内容分值得分、问诊内容（85分）（一）现病史（7O分）据主诉及相关鉴别询问（50颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿25尿的变化，包括少尿、血尿等15发病诱因及有无腰痛、心，慌、气短等伴随表现102.诊疗经过（15分）是否到过医院就诊，做过那些检查8治疗情况如何7
2、3.一般情况（5分）近期饮食、唾眠、二便、体重变化情况5（二）相关病史（15分）1.有无药物过敏史62.与该病有关的其他病史：鼻窦炎、牙周脓肿等感染病史；有无支气管扩张、肺结核病史；有无长期卧床史；有无烟酒嗜好9问诊技巧（15分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣5分）5（二）没有围绕病情询问（扣4分）4（三）问诊语言不恰当（扣3分）3（四）暗示性问诊（扣3分）3总分100分得分裁判签名模块一：基本医疗服务任务1：病史采集与病例分析子任务L病史采集题号：ITT-2题卡2简要病史：男性，72岁，咳嗽、咳痰伴发热5天，右胸痛1天门诊入院。要求：请围绕以上主诉对该患者进行现病史及相关病史的问诊。项目内
3、容分值得分、问诊内容（85分）（一）现病史（7O分）1.根据主诉及相关鉴别询问（50分）发热的诱因：有无受凉、劳累、误吸7咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重缓解因素12咳痰：痰的性状和量，有无异味10发热：程度和热型，有无寒战7胸痛：部位、性质、程度、加重和缓解因素7伴随症状：有无咯血、呼吸困难、盗汗、乏力72.诊疗经过（15分）是否到过医院就诊，作过那些检查：血常规、痰培养、胸片或胸CT8治疗情况:是否用过抗生素、疗效如何73.一般情况（5分）近期饮食、睡眠、二便、体重变化情况5（二）相关病史（15分）1.有无药物过敏史62.与该病有关的其他病史：鼻窦炎、牙周脓肿等感染病史；有无
4、支气管扩张、肺结核病史；有无长期卧床史；有无烟酒嗜好9、问诊技巧（15分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣5分）5（二）没有围绕病情询问（扣4分）4（三）问诊语言不恰当（扣3分）3（四）暗示性问诊（扣3分）3总分100分得分裁判签名模块一：基本医疗服务任务L病史采集与病例分析子任务L病史采集题号：题卡3简要病史：女性，56岁，发现右乳包块3月。要求：请围绕以上主诉对该患者进行现病史及相关病史的问诊。诊断：乳腺癌项目内容分值得分、诊容58)一问内问诊技巧（15分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣5分）5（二）没有围绕病情询问（扣4分）4（三）问诊语言不恰当（扣3分）3（四）暗示性问诊（扣3分）3
5、总分100分得分裁判签名模块一：基本医疗服务任务1:病史采集与病例分析子任务1：病史采集题号：1-1-1-Io题卡10简要病史：女性，45岁，巩膜、皮肤黄染个20天。要求：请围绕以上主诉对该患者进行现病史及相关病史的问诊断：胰腺癌项目内容分值得分、诊容85一问内1分现病史（70分）据及鉴问50根诉关询L主相别1分巩膜、皮肤黄染出现的时间，有无加重或减轻的因素10巩膜、皮肤黄染是持续性还是波动性10皮肤瘙痒有无及程度，有否搔抓10大小便颜色5伴随症状：有无腹痛、腰背痛、发热、腹胀、腹泻等152.诊疗经过（15分）是否到过医院就诊，是否作过肝肾功能、肝胆胰脾超声、腹部CT等检查，结果如何10治疗情
6、况:是否用过保肝退黄药物等，结果如何53.一般情况（5分）近期饮食、睡眠、体重变化情况5（二）相关病史（15分）1.药物过敏史；有无胰腺癌家族史，有无慢性胰腺炎病史52.与该病有关的其他病史：有无肝炎、胆管结石、药物中毒等病史。10、诊巧15二问技P2,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，MUrPhy征（一）。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。心电图（入院时）：窦性心动过缓，V4V6导联ST-T改变。要求：根据以上病历摘要，请选手在答题纸上写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。项目内容分值得分1.初步诊断（20分）冠状动脉粥样硬化性心脏病（10
7、分），心绞痛（6分,仅答“心绞痛”得4分），窦性心动过缓（4分）202.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（15分）老年男性，吸烟史40余年，平均20支/天2曾因不稳定型心绞痛行冠状动脉支架植入术3主要表现为活动时胸闷、心悸，持续时间3-5分钟，含服硝酸甘油可缓解5心电图示：窦性心动过缓，V4-V6导联ST-T改变53.鉴别诊断（20分）心肌病8急性心肌梗死6心脏瓣膜病64.进一步检查（20分）动态心电图6超声心动图、胸部X线片4心肌损伤标记物6凝血功能、D-二聚体2电解质、肝肾功能、血糖、血脂25.治疗原则（25分）根据24小时动态心电图结果，调整酒石酸美托洛尔剂量。10维持扩张冠脉、
8、抗血小板聚集、稳定斑块、调脂、减轻心脏负荷等治疗。9健康宣教：低盐低脂饮食，戒烟，避免劳累、情绪激动、饱餐，适量运动，心理平衡，遵医嘱服药、定期门诊复诊。6总分100分得分裁判签名男性，45岁。发现血压高1年，发热伴咳嗽8天，恶心、呕吐3天。患者1年前查体时发现血压升高，达160/10OmmHg,未规律服用降压药物。半年前出现夜尿增多，每夜23次，不伴尿色改变。8天前患者受凉后出现发热，体温最高38,伴咳嗽、咳黄白色黏痰。就诊于附近卫生所，给予“阿奇霉素”口服3天,症状无明显缓解。近3天患者出现恶心、呕吐、食欲明显下降，伴乏力、头晕。发病以来睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往10余年前因
9、水肿于当地医院查尿蛋白阳性（具体不详），服中药治疔半年后水肿消退，此后未再复查。否认传染病接触史，无遗传病家族史。体格检查：T37.8,P100次/分，R20次/分，BP165/1OOmmHgo神志清楚，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜略苍白。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中细湿啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb91gL,RBC3.011012L,MCV88fl,WBC11.2107LjNO.85,Plt300107Lo尿常规:比重1.010,蛋白（+）,RBC1520HPo血生化:TP
10、68gL,Alb34gL,Cr565molL,BUN24.3mmolL,钙1.67mmolL,磷2.31mmolL,估算肾小球滤过率10ml（min-1.73m2）o要求：根据以上病历摘要，请选手在答题纸上写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。项目内容分值得分备注1.初步诊断（20分）慢性肾衰竭尿毒症期得10分,仅答“慢性肾衰竭”得6分10慢性肾小球肾炎4右下肺炎（仅答“肺炎”得4分）62.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（15分）慢性肾衰竭尿毒症期青年男性，慢性病程1高血压1年，夜尿增多半年，感染后出现恶心、呕吐、纳差1血压升高，贫血貌，睑结膜略苍白，双下肢轻度凹陷
11、性水肿2正细胞正色素贫血，Scr及BUN升高，高磷及低钙血症，估算肾小球滤过率V15ml（min,1.73m2）4慢性肾小球肾炎青年起病，水肿、蛋白尿病史10余年，高血压1年，查体下肢水肿2尿常规检查：血尿、蛋白尿、低比重尿。2右下肺炎受凉后发热、咳嗽、咳痰，查体右下肺可闻及中量细湿啰音2血向细胞总数及中性粒细胞比例升高13.鉴别诊断（20分）急性肾衰竭10高血压肾病6其他继发性肾脏病44.进一步检查（20分）24小时尿蛋白定量4动脉血气分析4痰培养+药物敏感试验4胸部X线片4肾脏B超45.治疗原则（25分）低盐优质低蛋白饮食。4抗感染治疗。4降压治疗。4纠正贫血:补充造血原料及促红细胞生成素
12、。4纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡4必要时血液净化治疗2健康宣教生活规律，避免劳累，防寒保暖，防止感冒的发生。饮食宜低盐、低脂及优质低蛋白避免使用肾毒性药物、食物、化学制品等，保护残余肾功能。注意血压的监测与管理、贫血的纠止与观察3总分100分得分裁判签名男性，40岁。左侧瓢部外伤1小时急诊入院。患者1小时前过马路时不慎被汽车撞倒，左侧颠部着地，半小时前病人到急诊科就诊。患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后自觉头痛，恶心。体检：BP13680mmHg,P90次/分，R16次/分，一般情况可，左侧额颗部局部肿胀、压痛明显，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：左侧颗部线形骨折。在急诊室留观过程中
13、，病人头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：BP160/1OOmmHg,P70次/分，R12次/分，浅昏迷，双侧瞳孔等大，左侧对光反应略迟钝。要求：根据以上病历摘要，请选手在答题纸上写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。项目内容分值得分备注1.初步诊断（30分）左侧颗急性硬膜外血肿20左侧颍骨骨折10依步错断得10断初析诊不1诊1因，据2.据诊误依分分左侧颍急性硬脑膜外血肿有明确的左额颍部外伤史1有典型的中间清醒期3出现进行性颅内压增高症状3左侧撅骨骨折有明确的左额颍部外伤史1伤后局部肿胀、压痛1头颅平片提示：左侧颍部线形骨折13.鉴别诊断（20分）急性硬脑
14、膜下血肿8脑挫裂伤6脑内血肿64.进一步检查（10分）头颅CT6血常规、凝血常规2血肝肾功能、电解质25.治疗原则（30）快速静脉输注降颅压药物、吸氧5急诊行开颅血肿清除术15对症、支持治疗。5术后病情平稳，病人心理疏导，健康教育5总分100分得分裁判签名男性，33岁，突发剑突下剧烈疼痛4小时。患者4小时前与朋友聚餐少置饮酒后突感剑突下剧烈疼痛，疼痛呈持续性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，3小时后腹痛蔓延至右侧中、下腹部。病人有“十二指肠溃疡”病史3年，已“治愈”1年。查体：T38.6,PllO次/分，R22次/分，BP9060mmHgo表情痛苦，面色苍白，烦燥不安，双肺呼吸音清晰，未闻及明
15、显心杂音。腹平拒按(疼痛)，腹式呼吸消失，广泛腹肌紧张，剑突下及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，肝浊音界缩小，MUrPhy征(一),移动性浊音(+)。肠鸣音弱。辅助检查：血BC16X1()9L,N：0.95,Hb140gL;血淀粉酶40UL(正常参考值：35-135UL)o要求：根据以上病历摘要，请选手在答题纸上写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。项目内容分值得分备注L初步诊断（30分）胃穿孔伴急性腹膜炎20胃溃疡癌变穿孔可能性大10依步错断得10断初析诊不I2.i据诊心依分必胃穿孔伴急性腹膜炎中年男性，胃溃疡病史多年1突然剧烈的剑突下剧痛，呈持续性
16、，并向右下腹蔓延2腹膜炎体征：腹部压痛、肌紧张及反跳痛以剑突下最显著1血常规：白细胞及中性粒细胞明显升高1胃溃疡癌变穿孔可能性大中年男性，胃溃疡病史多年1具有急性胃穿孔的症状和体征1溃疡症状改善情况下反复黑便1近期体重明显下降23.鉴别诊断（20分）急性胰腺炎10急性化脓性/坏疽性胆囊炎5横结肠肿瘤穿孔54.进一步检查（Io分）腹部立位X线平片或腹部CT检查4腹部穿刺2腹部B超2血清胃癌肿瘤标志物（CEA/CA724）25.治疗原则（30）禁食、胃肠减压5补液，维持水、电解质平衡5急诊剖腹探查术（根据探查情况及快速病理检查，确定胃大部切除术或根治性胃癌切除术）10抗感染、质子泵抑制剂等应用5术
17、后病情平稳，病人心理疏导，右下肢功能锻炼5总分100分得分裁判签名患儿，男，5岁，主因腹泻3天，加重1天来诊。患者3天前无明显诱因出现腹泻，每日约78次，量多，为水样便，无脓血。病后就诊于当地门诊，给予口服药物治疗（具体药物名称及剂不详），患儿病情未见好转。近1天患儿腹泻加重，约10余次，多，为黄色水样便，精神差，已6小时未排小便，来我院急诊。体格检查：T36.1,P108次/分，R22次/分，BP8658mmHg,体重16kg。嗜睡，精神差。皮肤干燥、弹性差，眼窝明显凹陷。口唇干燥、樱红，咽部无充血。双肺呼吸音清，心音有力，律齐,未闻及病理性杂音，肝脾肋下未触及。辅助检查：血细胞分析：白细胞
18、4.20107L,血红蛋白120gL,血小板130X1（L,淋巴细胞比率72.3%,中性粒细胞比率161%。粪常规:未见WBC、RBC。血气分析：pH7.32,Pa0298mmHg,PaC0238mmHg,BE-6mmol/Lo电解质测定：Na129molL,K3.OmmoI/L9Ca+2.OmmoI/Lo要求：根据以上病历摘要，请选手在答题纸上写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。项目内容分值得分备注1.初步诊断（25分）腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大）（未答出“轮状病毒”扣1分）10脱水5酸中毒5电解质紊乱5据断断得B依诊诊不5诊如物据)(ZI错依分腹泻病（轮状病毒肠炎可能
19、性大）冬季起病，为轮状病毒肠炎好发季节2主要表现：腹泻，大便每日约7-8次,量多，为水样便。近1天患儿腹泻加重，约10余次，量多，为黄色水样便3实验室检查:血白细胞总数正常，分类淋巴细胞比例增高。粪常规:未见WBC、RBC3脱水嗜睡，精神差26小时未排小便2皮肤干燥、弹性差、口唇干燥3眼窝明显凹陷3酸中毒口唇樱红2血气分析：PH7.32,Pa0298mmHg,PaCO238mmHg,BE-6mmol/L3电解质紊乱电解质测定：Nal29mmolL,K3.Ommo1L,Ca+2.Ommo1/L23.鉴别诊断（10分）细菌性腹泻5肠吸收功能障碍54.进一步检查（10分）CRP、降钙素原、肝肾功能、
20、心肌的5病毒抗原检测55.治疗原则（30分）饮食疗法。4液体疗法:补液、纠正酸中毒、补钾、补钙6肠道微生态疗法，如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等5应用肠黏膜保护剂，如蒙脱石粉4慎用抗生素和止泻剂4补锌治疗3健康宣教：宣传母乳喂养，指导合理喂养注意食物和食具的清洁和消毒培养儿童饭前和便后洗手的卫生习惯避免长期应用抗生素4总分100分得分裁判签名女性，45岁。乏力、腹胀3年，加重伴发热2天。患者3年前无明显诱因出现乏力、腹胀，进食后加重，伴纳差。有时牙龈出血。无腹痛、呕吐、黑便。尚能坚持工作，未到医院诊治。2天前腹胀加重，伴发热，体温38-38.5,偶有腹部隐痛，发病以来食欲减退，睡眠不佳，尿黄色，大便可
21、，体重无明显变化。查体：T38C,P100次/分，R18次/分，BP11080mmHgo慢性病容，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜黄染。颈部可见蜘蛛痣。双肺呼吸音正常，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部膨隆，腹肌稍紧张，全腹压痛(十),轻度反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm,移动性浊音(+),双下肢无水肿。实验室检查：血常规HblIOgL,RBC3.5X1012L,WBC9.5X109L,NO.85,PLT65X107Lo肝功能：总胆红素38.5umolL,直接胆红素23.2umolL,白蛋白30gL,球蛋白36gL,ALT38UL,AST28U/L,HBsAg(+)oBUN10.
22、5mmolL,Cr76.5umolL,AFP18ngmlo粪常规:镜检(一),隐血(一)o要求：根据以上病历摘要，请选手在答题纸上写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。项目内容分值得分1.初步诊断（20分）肝硬化8自发性腹膜炎6脾功能亢进3腹水32.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（25分）肝硬化主要表现2年慢性病程，腹胀、乏力伴纳差，牙龈出血3查体：慢性病容，巩膜黄染，可见蜘蛛痣3乙肝两对半检查：HBSAg阳性4自发性腹膜炎表现为症状加重伴发热3天3腹膜刺激征阳性（腹肌稍紧张，全腹压痛（+）,轻度反跳痛）4牌功能亢进脾大，血红蛋白及血小板减少，中性粒细胞比例升高，白
23、/球蛋白倒置4腹水腹水征阳性（移动性浊音阳性）43.鉴别诊断（15分）结核性腹I旗炎7原发性肝癌4其他原因所致腹水（如心、肾疾病）44.进一步检查（20分）腹腔穿刺，腹水常规，生化，ADA、培养+药敏试验及细胞学检查8腹部B超或CT检查6血HBV-DNA65.治疗原则（20分）低盐饮食，休息。3应用广谱抗菌药物治疗。8护肝、利尿及补充白蛋白5必要时放腹水2酌情抗病毒治疗2总分得分裁判签名男性，18岁。右前胸刀刺伤1小时。患者1小时前右前胸被刀刺伤后，随后即出现呼吸困难、头晕伴心慌，伤口少许活动性出血，在进行简单包扎后急诊抬送入院。既往体健，无手术、外伤史及药物过敏史。查体：T36.5,P126
24、次/分，R28次/分，BP8650mmHgo神志清楚，躁动不安，面色苍白，口唇轻度发绢，四肢皮肤湿冷。颈静脉无怒张。气管向左侧移位，胸廓对称，伤口位于右锁骨中线第5肋间，长2.5cm,边缘平整，伤口有溢血并伴随呼吸有气体进出。右胸上部叩诊为鼓音，下部叩诊为实音，呼吸音减弱，左肺呼吸音粗糙。心界不大，心率126次/分，律齐，心音减弱，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。要求：根据以上病历摘要，请选手在答题纸上写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。项目内容分值得分备注1.初步诊断（30分）右侧开放性气胸10右侧血胸10休克102.诊断依据（初步诊断错误，诊断
25、依据不得分）（10分）右侧开放性气胸刀刺伤、伤口随呼吸有气体进入2呼吸急促，口唇轻度发绡1气管向左侧移位，右胸上部叩诊为鼓1右侧血胸刀刺伤史，伤口活动性出血1右胸下部叩诊实音，呼吸音减低2内出血表现：面色苍白、心率快、血压低1休克病史：胸部刀刺伤，开放性气胸合并血胸1休克表现：BP8650mmHg,P126次/分,面色苍白，四肢湿冷等13.鉴别诊断（20分）张力性气胸8闭合性气胸8心脏压塞-14.进一步检查（10分）诊断性右侧胸腔穿刺3胸部正侧位X线片2胸部CT3动脉血气分析25.治疗原则（30）纠正休克：补液、输血5保证呼吸道通畅、吸氧5伤口清创，缝合5胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查5抗
26、生素防治感染，镇痛，预防破伤风5如无诊治技术条件，在抗休克基础上安全转运5总分100分得分裁判签名女性，27岁，怕热，多汗，心悸5个月。患者5个月前无明显诱因出现怕热、多汗、心悸，伴易饥、多食，大便次数23次/日，无口干,多饮，多尿，无脾气暴躁，无发热，呼吸困难。发病以来精神、食欲好，睡眠较差，小便正常，体重下降6kg。既往体健，无高血压、肝病和心脏病病史，无烟酒嗜好，月经正常，未婚、未育。查体：T36.2oC,P112次/分，R18次/分，BP12070mmHg,浅表淋巴结未触及肿大，眼裂增宽，睑结膜无苍白，眼球无突出，甲状腺11度弥漫性肿大，质软，未触及结节，双上极可闻及血管杂音。双肺未闻
27、及干湿性啰音。心界不大，心率112次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛,肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双手平举有细微震颤。实验室检查:Hbl25gL,RBC4.3X1012L,WBC3.4X1O7L,中性粒细胞绝对值15X1()9L,PLT200X107Lo肝功能正常，甲状腺功能T3、T4升高，FT3、FT4升高，TSH降低。要求：根据以上病历摘要，请选手在答题纸上写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。项目内容分值得分1.初步诊断（20分）“甲亢”或“甲状腺功能亢进症”15白细胞减少症52.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（20分）腺亢状能症甲功速主要表现为青年女性，怕热、多汗、心悸
