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1、全血细胞减少的血液病,全血细胞减少概述 全血细胞减少是指外周血红细胞、白细胞、血小板同时减少的临床表现。全血细胞减少并非独立的疾病，它是多种伴有外周血红细胞、白细胞、血小板同时减少疾病的临床表现。所谓全血细胞减少是指红细胞4.01012/L（女性3.51012/L），白细胞4.0109/L，血小板100109/L。,全血细胞减少按病因学大致可分为五大类：（1）骨髓造血功能的衰竭。如再生障碍性贫血（AA），肿瘤放疗后或晚期骨髓衰竭等。（2）无效造血。如骨髓增生异常综合征（MDS）。（3）部分血液肿瘤和转移肿瘤。如白血病，淋巴瘤，转移瘤。（4）骨髓造血组织结构严重破坏。如骨髓纤维化，代谢性骨病，肉
2、芽肿性疾病。(5）成熟血细胞破坏过多。如脾功能亢进，自身免疫性疾病。,有人统计20012002年的5025例骨髓活检（BMB）中，伴有全血减少表现的病例649例（13%），经BMB及其相关检查最终确诊结果排在前8位的病种（见表1）。最常见为再生障碍性贫血（241例，37%），其次为骨髓增生异常综合征（69例，11%），再次为急性髓系白血病（40例，6%）。,附:694 例全血细胞减少最终确诊结果 1.再生障碍性贫血 241(37%)2.骨髓增生异常综合征 69(11%)3.急性髓系白血病 40(6%)4.骨髓纤维化 15(2%)5.急性淋巴细胞白血病 14(2%)6.巨幼细胞性贫血 13(2%
3、)7.淋巴瘤侵犯骨髓 8(1%)8.浆细胞骨髓瘤 7(1%)9.其他 266(41%),造血干细胞疾病：随着造血干细胞研究的深入,发现不少血液病的发病与造血干细胞的质和量的异常有关.如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿等常出现的全血细胞减少,病因就是骨髓造血干细胞受累及所致，统称为“造血干细胞疾病”。,血细胞的生成部位成人的各种血细胞均发源于骨髓从胚胎的第二个月开始，由肝脾造血；到第四个月肝脾的造血功能逐渐减少，骨髓开始造血并逐渐增强婴儿出生时几乎完全依靠骨髓造血，但在造血需要增加时，肝脾可再参与造血白血病细胞易在肝、脾、淋巴结中增值浸润引起肝、脾、淋巴结肿大。,血细胞
4、生成的一般过程各类血细胞均起源于造血干细胞。造血过程：造血干细胞定向祖细胞前体细胞。造血干细胞：有自我复制和多向分化能力定向祖细胞包括：1、红系定向祖细胞 2、粒一单核系祖细胞 3、巨核系祖细胞 4、淋巴系祖细胞前体细胞:早期、中期、晚期幼稚细胞。,白血病的致病因素：一、生物因素：病毒感染可诱发白血病，部分免疫功能异常者，患白血病危险度会增加二、物理因素：X射、r射线等电离辐射。三、化学因素：苯及含苯的有机溶剂；氯霉素；抗药物的烷化剂等都可损伤造血细胞引起白血病四、遗传因素：这些也是引起其他血液病的致病因素,急性白血病 急性白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞（原始细胞）自我更
5、新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓及其他造血组织中，白血病细胞大量增生积累积，使正常造血受抑制，并浸润其他组织器官，表现为正常造血细胞显著减少。,根据白血病细胞的成熟成度和自然进程，将白血病分为急性和慢性两大类。急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞。慢性白血病的细胞分化停滞在较晚的阶段，多为成熟幼稚细胞和成熟细胞。根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为：1。急性淋巴细胞性白血病(简称：急淋)2。急性髓细胞白血病(简称：急粒，急非淋)。,一、急性淋巴细胞白血病（ALL），根据细胞形态学和临床预后的不同，将ALL分为L1，L2，L3三
6、个亚型。二、急性髓性白血病（AML）临床将AML分为7个亚型。M1：急性极微分化型原始粒细胞白血病 M2：急性部分分化型原始粒细胞白血M3：急性早幼粒细胞白血病 M4：急性粒、单核细胞白血病 M5：急性单核细胞白血病 M6：急性红白血病 M7：急性巨核细胞白血病,白血病的致病因素：一、生物因素：病毒感染可诱发白血病，部分免疫功能异常者，患白血病危险度会增加二、物理因素：X射、r射线等电离辐射。三、化学因素：苯及含苯的有机溶剂；氯霉素；抗药物的烷化剂等都可损伤造血细胞引起白血病四、遗传因素：这些也是引起其他血液病的致病因素,临床表现：起病急缓不一，但各类型白血病其发病原因及病理改变相类似，因而临
7、床表现均有贫血、出血、感染及浸润的表现。（）发热：约50的病人以发热为早期表现，其热型不规则，伴有畏寒、出汗等症状。发热的原因与成熟粒细胞减少，免疫功能低下引起的继发感染及白血病细胞的过度增生、浸润有关。感染的部位以口腔、咽部、肺部、肛周、泌尿系及胃肠道为常见。（2）贫血：可能为病人的首发症状，贫血呈渐进性的，早期不易发现，大部分病人就诊时已有中至重度贫血。贫血的原因是白血病细胞的无限制增殖，干扰了正常红系细胞的生长、发育，及无效性红细胞生成、失血。（3）出血：急性白血病近半数病人早期即有出血的表现，出血可发生在身体的任何部位，以皮肤瘀点，瘀斑，鼻衄，齿衄，便血。反复的眼底出血，口腔粘膜血泡为
8、脑出血的先兆，也是白血病出血的主要死亡原因。引起出血的原因，主要是由于血小板的减少及功能异常。,）浸润：1肝脾淋巴结肿大：以急性淋巴细胞白血病多见，淋巴结呈轻度或中度肿大，不融合，无触痛，纵隔淋巴结肿大常见于T淋巴细胞白血病。大多数急性淋巴细胞白血病及少数急性非淋巴细胞白血病患者有轻至中度的肝脾肿大。2骨骼和关节：由于白血病细胞浸润，病人常有胸骨下端压痛，骨骼和关节疼痛多见于儿童，易误诊为风湿。,6.中枢神经系统：由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效被杀灭，因而引起CNS-L。白血病细胞浸润至脑膜或脑实质出现相应的临床表现，如头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、口眼歪
9、斜、眩晕。截瘫或大小便失禁等。严重者可出现昏迷，甚至死亡。,2实验室检查（）血液检查：白细胞数增多，高者可达100109。也可白细胞数正常或减少，低者可达10109L。血片的细胞分类可见相当数量的原始细胞和早幼粒细胞，一般占3090。白细胞不增多型的病人，在血片上很难找到原始细胞。可有不同程度的正细胞、正色素性贫血。血小板计数减低，大多数低于50109L。,（）骨髓象:FAB协作组提出,原始细胞骨髓有核细胞的30为急性白血病的诊断标准,WHO分类将骨髓原始细胞20定为急性白血病的诊断标准。大多数病人的骨髓有核细胞增生明显活跃或极度活跃，但异常的原始细胞或早幼细胞增高，一般占非红系细胞的3090
10、,细胞形态异常。逐渐成熟的中间型细胞缺如，只残存少量的成熟粒细胞，形成“裂孔”现象。正常造血细胞的增生严重受抑，红、巨两系增生减低。,骨髓增生异常综合征（MDS）MDS是一种造血干细胞增殖分化异常的综合征。其特征为贫血，可伴感染或出血，血象呈全血细胞减少，或任何一系或二系血细胞减少，骨髓呈现增生活跃或明显活跃，少数也可增生减退。三系血细胞有明显的病态造血，原始粒或早幼粒可增加，但来达到急性白血病的诊断标准，本病亦称为“白血病前期”、“难治性贫血”。当骨髓原始细胞达20%时即为白血病。,该病分为5个亚型难治性贫血（RA）伴环形 铁粒幼细胞增多的难治性贫血（RAS）难治性贫血伴原始细胞增多（RAE
11、B）转化中的原始细胞增多性难治性贫血（RAEB-t）慢粒-单核细胞白血病（CMML）,MDS的病因尚不明确，推测是由于生物，化学，或物理等因素引起基因突变，染色体异常使某个恶变的细胞克隆性增生。MDS和急性白血病一样，是由一个异常的造血干细胞衍生的恶性克隆发展起来的“克隆性疾病”。主要累及髓系细胞，使骨髓粒，红及巨三系细胞无效病态造血，其凋亡细胞数量明显增加。,【临床表现】MDS通常起病缓慢，少数起病急剧。1.贫血：患者占90。常为中度贫血，表现为面色苍白，头晕乏力，活动后心悸气短等。2.发热：占50%，其中原因不明性发热占1015，感染部位以呼吸道，肛门周围和泌尿系为多。3.出血：占20，常
12、见于呼吸道，消化道，也有颅内出血者，早期的出血症状较轻，多为皮肤粘膜出血，牙龈出血或鼻衄。晚期出血趋势加重，脑出血成为患者死亡的主要原因之一。,体症 一般无特殊体征，仅少数病例有肝，脾，淋巴结肿大，脾脏肿大者较常见。晚期可有胸骨压痛。,鉴别诊断：主要与巨幼细胞性贫血、急性白血病AL 鉴别。巨幼细胞性贫血的叶酸、维生素 B12 减低，血象为大细胞高色素性贫血，骨髓涂片中巨幼变更为显著。急性白血病诊断标准为骨髓中原始细胞超过 20%，不足 20%者诊断为 MDS。,2.实验室特点 A.血象：多数为三系细胞减少。也可为任意一系或多系细胞减少。成熟红细胞、中性粒细胞及血小板形态异常。B.骨髓象：粒、红
13、、巨三系可有一系或多系病态造血。粒系原始细胞多数增多，不超过20%。,再生障碍性贫血,再生障碍性贫血是一种原发性骨髓造血功能衰竭综合征。发病机制：造血干细胞缺乏，造血干细胞具有自我更新能力和多向分化潜能，在相应调节因子作用下分化成各种血细胞，该病造血干细胞有质和量的缺陷。骨髓微环境缺陷，不适于造血干细胞的生长发育免疫调节异常，特别是Ts细胞增高抑制了干细胞的生长。,多数病例原因不明称为原发性再生障碍性贫血；部分找到原因称为继发性 再生障碍性贫血 由于可能的原因如下：药物及化学物质,如细胞毒类药物，如烷化剂等，大剂量时,口服任何人都可引起骨髓抑 制；另一些药物如氯霉素、保泰松等，仅一般剂量或小剂
14、量即可在某些人中引起该病。化学物质如苯等，这可能受不与个体特异性有关。物理因素如X线和各种电离辐射。感染，如病毒性肝炎等。,急性型再障 起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起及主要表现。贫血：病初贫血常不明显，但随着病程发展，呈进行性进展。出血：几乎均有出血倾向，60%以上有内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有视力障碍）和颅内出血。皮肤、粘膜出血广泛而严重，且不易控制。发热：病程中几乎均有发热，系感染所致，常在口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡，从而导致败血症。肺炎也很常见。无肝、脾淋巴结肿大,A.血象：三系少。网织红细胞绝对值减低。B.骨髓象：增生程度减低，造血细胞减少（红
15、、白、血小板），淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等非造血细胞增多。骨髓小粒中非造血细胞增多。,五、特点：全血细胞减少、网织红细胞减少（与其他贫血鉴别）无肝脾肿大多部位骨髓增生减低,巨幼细胞贫血,在红细胞生成过程中,需要足够的蛋白质,铁,叶酸及维生素B12的供应.蛋白质和铁是合成的重要物质,而叶酸及维生素是红细胞成熟所必需的物质.,叶酸及维生素B12是合成DNA所需的重要辅酶.叶酸在体内须转化成四氢叶酸后,才能参与DNA的合成,叶酸的转化需要维生素B12 参与.叶酸四氢叶酸DNA|维生素B12|内因子 因此,缺乏叶酸或维生素B12 时,DNA合成减少,而RNA合成所受影响不大,细胞内RN
16、A/DNA比值增大,造成细胞体积增大,胞核发育滞后于胞浆,形成巨幼变.发生巨幼红细胞性贫血,骨髓中红系,粒系,巨核细胞均可发生巨幼变,分化成熟异常,在骨髓中过早死亡,导致无效造血和全血细胞减少。,与缺铁生贫血的鉴别 铁是合成血红蛋的必需原料.当铁的摄入不足或吸收障碍,或长期慢性失血以致机体缺铁时,可使血红蛋白合成减少,红细胞胞浆少,胞浆发育滞后于胞核,细胞体积小,发生小细胞性贫血,即为缺铁性贫血.,骨髓纤维化 骨髓纤维化是一种由于骨髓造血组织中胶原增色其纤维组织严重地影响造血功能所引起的一种骨髓增生性疾病，原发性髓纤又称“骨髓硬化症”、“原因不明的髓样化生”。本病具有不同程度的骨髓纤维组织增生
17、，以及主要发生在脾、其次在肝和淋巴结内的髓外造血，典型的临床表现为琢缀煜赴云堆薪隙嗟睦岬巫春煜赴撬璐坛鱿钟诔，脾常明显肿大，并具有不同程度的骨质硬化。,骨髓纤维化,骨髓纤维化是一种由于骨髓造血组织中纤维组织增生，严重地影响造血功能所引起的一种骨髓增生性疾病，原发性髓纤又称“骨髓硬化症”。本病具有不同程度的骨髓纤维组织增生，以及主要发生在脾、其次在肝和淋巴结内的髓外造血，典型的临床表现为幼粒幼红细胞性贫血，并有较多的泪滴状红细胞，骨髓穿刺常出现干抽，脾常明显肿大，并具有不同程度的骨质硬化。,本病多数起病缓慢，早期可无任何症状，其后逐渐出现疲乏、盗汗、心慌、苍白。气短等虚弱症状及腹痛、腹块、骨痛、
18、黄疽等。本病多数进展缓慢，病程l30年不等，一般自然病程平均57年，部分可转变为急性白血病。少数表现急性骨髓纤维化，其病程短且凶险，多于一年内死亡。,临床表现：1.逐渐出现的疲乏无力、消瘦衰弱；2.皮肤粘膜苍白、紫癜；3.部分病人有骨关节疼痛、肾绞痛、发热，左上腹不适、沉重压迫感或疼痛；4.肝脾肿大，以脾肿大显著（巨脾）；5.晚期病人可有严重贫血和出血。,诊断依据：1.脾肿大（巨脾）及肝肿大；2.贫血，外周血中可见幼稚红细胞和幼稚粒细胞；泪滴状红细胞。3.骨髓多次“干抽”或呈增生低下；4.肝、脾、淋巴结病理检查示有造血源；5.骨髓活检病理切片示胶元纤维或（及）网状纤维明显增生。,脾功能亢进 脾
19、亢是一种综合征，表现为脾大，一种或多种血细胞减少，骨髓造血细胞相应增生，脾切除后症状缓解。脾对衰老、变形能力差的血细胞有过滤作用各种病因引起的脾大时，经过红髓的血流比例会增加，使脾的滤血功能亢进，正常或异常的血细胞被阻留或破坏，循环血细胞减少。有贫血、感染、出血倾向。脾大血象：早期以白细胞及血小板减少为主重度脾亢可出现三系明显减少骨髓象：增生性骨髓象（代偿性）脾切除后可使血细胞数接近或回复正常,阵发性睡眠性血红蛋白尿,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种获得性造血干细胞良性克隆性疾病。由于红细胞膜有缺陷，红细胞对激活补体异常敏感。临床特点：1。血红蛋白尿：尿液外观为酱油或红葡萄酒 样。常与睡眠有关，早晨较重，下午较轻。2。全血细胞减少。3。反复血栓形成（较少）。,恶性组织细胞病(MH)常伴有非感染性高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸、出血较重，外周血全血细胞减少。可见异常组织细胞，多部位骨髓检查可找到异常组织细胞，常有吞噬现象。,一些血液病，如骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿等最终可发展为白血病。,
